《Acta Neurochirurgica》：Novel objective-subjective pain assessment score results in decreased opioid prescription after elective spine surgery: a prospective pilot study
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为解决脊柱术后阿片类药物依赖这一难题，本研究创新性地开发并应用了一种整合客观体征与主观评分的10分制疼痛评估工具——OBSUB量表。研究证实，该量表能显著降低术后日均吗啡毫克当量（MME），同时提升患者满意度（HCAPHS评分上升27%），为精准镇痛、遏制术后阿片滥用提供了新策略。
在全球范围内，阿片类药物滥用已成为一个严峻的公共卫生危机，而脊柱手术后的疼痛管理，正是这场危机的一个主要推手。想象一下，一名患者因背部剧痛接受手术，术后医生如何判断他/她到底有多痛？长久以来，临床实践中主要依赖患者自己给出的“疼痛评分”，比如0-10分，疼痛是“几分”。这种高度主观的评估方式，往往直接决定了阿片类止痛药的处方量。为了追求“患者满意”，医生可能倾向于开出更宽松、更大量的处方。然而，这带来了双重困境：一方面，大量未使用的阿片类药物流入社区，加剧了成瘾风险；另一方面，患者本人也可能由此陷入长期依赖，手术解决了脊柱问题，却带来了药物成瘾的新麻烦。据统计，2016年仅在美国就有超过4.2万例阿片类药物相关死亡。因此，如何在有效控制术后疼痛的同时，精准地、审慎地使用阿片类药物，避免不必要的处方，成为了临床亟待解决的难题。现有主观评估工具的局限性呼唤着能结合客观生理和行为指标的“新标尺”。基于此，研究人员开展了一项前瞻性试点研究，旨在验证他们新开发的“主客观疼痛评估量表（OBSUB）”能否成为这把“新标尺”，在降低阿片类药物处方的同时，不牺牲患者的满意度和疼痛控制效果。这项研究已发表在《Acta Neurochirurgica》期刊上。
研究人员开展这项研究主要应用了几个关键技术方法：首先，是核心工具——OBSUB量表的开发与应用。这是一个10分制的评估工具，结合了患者主观疼痛评分（1-5分）和四项客观临床体征（6-9分：自主神经激活、回避行为、保护性姿势和注意力分散），以及一项对疼痛夸大表现的评估点（第10点）。其次，是研究设计与数据收集。研究纳入了44名在单一机构接受择期或半择期脊柱手术的成年患者，进行前瞻性分析。通过密歇根自动处方系统（MAPS）数据库，回溯性收集并前瞻性随访了患者术前30天及术后0-30天、31-60天、61-90天四个时间段的每日平均吗啡毫克当量（MME）数据。再者，是干预方案的执行。术后镇痛严格按照根据OBSUB量表修改后的世界卫生组织（WHO）镇痛阶梯进行。例如，OBSUB评分0-4分使用非阿片类药物（如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药），评分5-7分加用弱阿片类药物，评分8-10分则使用强阿片类药物，出院时阿片类药物处方量也被严格限制并逐月递减。最后，是效果评估。研究将干预组的结果与机构干预前的历史平均水平进行比较，使用配对t检验进行统计分析，并以医院消费者医疗保健提供者与系统评估（HCAPHS）得分来衡量患者满意度。
研究结果：
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患者特征与手术情况：研究共纳入45例患者（平均年龄64.8±13.6岁）。最常见的治疗部位是腰椎，最常见的手术方式是椎板切除术（54.5%）。患者术前的平均OBSUB评分为5.9±2.9。
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阿片类药物使用量显著下降：与干预前的机构平均水平相比，术后三个月的日均MME呈现大幅度下降。具体而言，第一个月下降了53.2%（P=0.30），第二个月下降了32.2%（P=0.0040），第三个月下降了惊人的91.8%（P=0.0085）。
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停用阿片类药物的患者比例大幅增加：术后90天时，76%的患者不再使用阿片类药物处方，而在干预前，这一比例仅为48%，增加了58.3%。
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患者满意度不降反升：尽管阿片类药物处方更为严格，但基于HCAPHS评分，患者的平均满意度从干预前的56分提升至干预后的76.7分，增加了27%。
研究结论与讨论：
本研究得出结论：整合了客观与主观指标的OBSUB疼痛评估量表，能有效减少择期脊柱手术后的阿片类药物处方，且不会损害患者满意度。这为降低脊柱术后阿片类药物依赖提供了一个有前景的策略，值得在更大规模的多中心试验中进行验证。
讨论部分进一步强调了本研究的价值和意义。研究指出，美国阿片类药物的泛滥部分源于20世纪80年代起在非癌痛患者中的广泛使用，而将患者满意度与医院报销挂钩的体系，在一定程度上助推了基于主观疼痛评分的宽松处方行为。OBSUB量表的优势在于，它通过纳入客观体征（如血压升高（SBP>130 mmHg/DBP>90 mmHg）、心动过速（HR>88/min）、回避行为、保护性姿势等），减少了单纯依赖主观报告可能带来的偏差（如受心理、文化或期望影响），使疼痛评估更标准化、更具可重复性，从而为基于证据的镇痛处方提供了更可靠的依据。虽然国家或州层面的立法对术后长期阿片类药物使用的限制效果有限，但本研究通过结合OBSUB工具和医患教育，在术后第二、三个月实现了具有统计学显著性的阿片类药物减量，这凸显了临床工具结合教育干预的重要性。
研究也坦诚了其局限性。作为一项单中心试点研究，样本量较小，可能存在选择偏倚，且未设置随机对照组。患者的基线特征（如术前阿片类药物使用量更高）、合并症、手术类型等混杂因素可能影响结果。此外，一些客观指标（如血压、心率）可能受到焦虑、药物等其他因素的干扰。未来需要更大规模、多中心、随机对照的研究来验证其普适性，并探索如何将该工具更好地整合到临床工作流程中。
总而言之，这项前瞻性试点研究表明，OBSUB这一创新的疼痛评估工具，有望成为脊柱外科术后疼痛管理的一把“精准尺”，帮助临床医生在有效缓解疼痛和防范阿片类药物滥用风险之间找到更佳的平衡点，对于改善患者远期预后、应对阿片类药物公共卫生危机具有积极的探索意义。
