《Acta Neurochirurgica》：Reduced risk of shunt revision with adjustable valves: a population-based cohort study over three decades
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为解决特发性正常压力脑积水（iNPH）患者分流手术后频繁因分流不畅或过度而需二次手术的问题，研究人员开展了一项基于真实世界人群的回顾性队列研究。研究发现，相比于固定压力阀，使用可调压分流阀能将患者的总再手术率（14% vs. 30%）显著降低，尤其有效减少了因分流不畅（underdrainage）和过度引流（overdrainage）导致的再手术。该研究为临床上优先选择可调压阀治疗iNPH提供了强有力的循证依据。
大脑这个精密器官的正常运转，离不开“脑脊液”（Cerebrospinal Fluid, CSF）的滋养和缓冲。然而，有一种被称为“特发性正常压力脑cephalus (iNPH)”的神经系统疾病，会扰乱这个平衡。患者的脑室会异常扩大，但颅内压却保持在正常范围，典型表现为步态障碍、认知功能下降和尿失禁。这种病在中老年人群中并不少见，研究显示在65岁以上人群中患病率可达3.7%。目前，唯一被证实有效的治疗方法就是进行脑脊液分流手术，其中以“脑室-腹腔分流术”（Ventriculoperitoneal Shunt, VPS）最为常用。但手术并非一劳永逸，术后分流阀功能失调是常见的“拦路虎”。传统使用的固定压力阀，一旦设定的压力与患者不匹配，就可能造成“引流不足”（underdrainage，脑脊液排不出去，症状不缓解）或“过度引流”（overdrainage，脑脊液排出过多，引发低颅压等问题），此时患者往往需要再次手术更换阀门。那么，一种能体外无创调节压力的“可调压分流阀”（adjustable shunt valve）的出现，理论上为这个难题提供了解决方案。然而，在真实世界的长期实践中，可调压阀是否真的能如预期般降低患者的再手术率？它与传统固定压力阀相比，在各类并发症的具体表现上又有何差异？一篇发表在神经外科权威期刊《Acta Neurochirurgica》上的研究，通过对芬兰一家中心长达三十余年的人群数据进行回顾性分析，为我们揭晓了答案。
为了回答上述问题，研究人员运用了几个关键技术方法，构建了一项基于真实世界人群的回顾性队列研究。首先，他们从芬兰库奥皮奥大学医院（Kuopio University Hospital, KUH）的临床数据库和全国性医疗登记系统中，系统性地筛选并确定了从1991年至2023年间所有接受首次VPS治疗的iNPH患者，共809人，构建了研究队列。其次，他们根据手术记录，将患者分为两个历史队列：使用固定压力阀组（1991-2012年，n=243）和使用可调压阀组（2008-2023年，n=566）。接着，通过对病历的回顾性分析，为每一位患者从其初次分流手术之日起，直至死亡或2023年底，构建了完整的随访时间线，并记录所有再手术事件及其明确原因。最后，他们采用Kaplan-Meier生存分析来比较两组患者“无再手术生存率”的差异，并使用Cox比例风险回归模型来评估不同阀门类型对首次再手术风险的独立影响。
研究结果
可调压阀组（n=566; 2008–2023）
在这566名使用可调压阀的患者中，中位随访时间为3.9年。研究结果显示，共有81人（14%）经历了首次分流再手术，中位再手术时间为术后18周。在再手术患者中，有22人（27%）需要经历两次或更多次再手术。导致再手术的最常见原因是腹膜导管移位（44%），其次为感染（1.9%）。
固定压力阀组（n=243; 1991–2012）
在243名使用固定压力阀的患者中，中位随访时间更长，为9.0年。共有73人（30%）需要首次再手术，中位再手术时间为术后17周。在再手术患者中，有23人（32%）需要多次再手术。导致再手术的最常见原因是分流引流不足（25%），其次为腹膜导管移位（6.2%），第三位原因是分流过度引流（4.9%）。
固定压力阀与可调压阀的再手术风险比较
综合整个随访期的数据，可调压阀组的总体再手术率显著低于固定压力阀组（14% 对 30%）。Cox回归分析证实，固定压力阀患者的首次再手术风险是可调压阀患者的1.76倍。更重要的是，可调压阀显著降低了因引流动力学问题（即引流不足和过度引流）而导致的再手术。Kaplan-Meier生存曲线直观显示，可调压阀组患者的“无再手术生存率”显著优于固定压力阀组。
研究结论与讨论
这项跨越三十余年、基于人群的队列研究得出明确结论：在iNPH患者中使用可调压分流阀，能够显著降低分流再手术率，特别是有效避免了因引流不足和过度引流这类“水力故障”导致的再手术，并为患者带来了更优的“无再手术生存”结局。这强有力地支持了在iNPH治疗中推荐使用可调压阀，尽管其初始成本高于固定压力阀，但长远来看，通过减少再手术次数，可能带来更好的成本效益和患者预后。
研究人员在讨论中指出，得益于芬兰覆盖全民的医疗体系和全国性登记制度，本研究实现了几乎无失访的长期随访，数据可靠性高。然而，研究也存在局限，主要是回顾性设计的固有缺陷，以及可调压阀组的随访时间（始于2008年）短于固定压力阀组（始于1991年），这意味着远期再手术风险在可调压阀组中可能被低估。同时，三十年间外科技术、围手术期护理和影像诊断的进步，也可能对总体再手术率的下降有所贡献，而不完全归因于阀门类型的改变。例如，腹膜导管移位的再手术时间在可调压阀组（中位9周）远早于固定压力阀组（中位67周），这可能更多地反映了术后影像监测的进步使得问题被更早发现，而非阀门本身的影响。
此外，iNPH患者常合并阿尔茨海默病、血管性痴呆等神经退行性疾病，这些共病可能干扰症状评估和临床决策，进而影响对再手术必要性的判断，这是在解读结果时需要考虑的混杂因素。未来的研究需要进一步关注iNPH患者的长期功能预后（如步态、认知和生活质量改善），以及共病对患者生存和再手术决策的具体影响。
总而言之，这项研究为神经外科医生在选择iNPH分流阀门时提供了关键的循证医学证据，表明可调压分流阀是降低患者再手术负担、改善长期治疗效益的优选方案。
