《Discover Health Systems》：Optimizing health system readiness for long-acting injectable PrEP implementation in adolescent care through a narrative review of organizational barriers and facilitators
编辑推荐：
本综述深入探讨了在美国实施青少年口服暴露前预防（PrEP）过程中面临的系统性障碍，并旨在为长效注射型PrEP（LAI-PrEP）时代的到来提供前瞻性策略。文章指出，现有系统存在“权责悖论”、人力资源不足、保密服务障碍、风险认知偏差及资源分配不均等核心问题。作者强调，必须采取协调一致的系统级措施，如建立共享护理模式、投资国家培训、完善保障政策，以优化系统准备度，避免在推广更复杂的LAI-PrEP时重蹈覆辙，从而确保所有青少年获得公平、可持续的HIV预防服务。
尽管HIV预防的生物医学工具包在不断进步，但青少年群体在获取这些工具时仍面临着巨大的实施差距。在美国，13-24岁的年轻人占据了所有新诊断HIV病例的20%。自2012年口服暴露前预防（PrEP）首次获批用于成人，2018年扩展至青少年，再到长效注射型（LAI）卡博特韦（cabotegravir）以及如今正在开发的半年一次注射剂雷那帕韦（lenacapravir），预防技术已进入新前沿。然而，创新并未转化为对青少年的广泛公共卫生影响。例如，2022年估计仅有24%有指征的美国青少年获得了PrEP处方。口服PrEP次优且不公平的推广，为长效注射型PrEP（LAI-PrEP）在青少年中的未来应用提供了前车之鉴，表明这一差距不仅是个人临床决策问题，更是更深层系统级故障的症状。
本综述通过分析12项基于美国的实证研究，揭示了阻碍青少年获取PrEP的五大相互关联的系统性挑战。
一、系统级护理协调的失败
一个持续存在的主题是“权责悖论”（purview paradox），即初级保健与专科服务之间缺乏明确的角色定位与协调。管理大多数青少年患者的初级保健提供者（PCPs）常将PrEP视为专科服务，他们感到不自在，并认为应由传染病医生作为主要处方者。这种因不熟悉处方指南而产生的认知，导致了低效、循环的转诊模式，造成了获取障碍，并与较低的PrEP启动可能性相关。即使在专业的青少年护理网络中，提供者为青少年开具处方的意愿也低于成人，这标志着一个系统性问题。
二、青少年护理人力资源的能力赤字
文献记载，提供者的不自在和知识欠缺是阻碍PrEP获取的根本障碍。研究显示，提供者对青少年特定临床指南不熟悉，包括资格标准、适当剂量和随访程序。不熟悉的初级保健提供者要求获得更多相关信息，表明了明确的教育需求。解决这一知识缺口至关重要，因为更高的提供者知识与开具处方的意愿和行为相关。
这种不自在甚至延伸到基本的临床实践，提供者承认自己“不擅长采集性史”，而这是进行PrEP讨论的基础步骤。这种不自在也可能表现为提供者偏见，临床医生更倾向于与男男性行为青少年（YMSM）讨论PrEP，而不太愿意与女性青少年交流，造成了潜在的护理不公平。
三、保密性服务提供的系统性障碍
复杂多变的州级未成年人同意法律让提供者感到不确定，导致保守做法，并倾向于在没有父母同意的情况下不愿开具处方。此外，美国医疗财务系统的结构性方面，例如寄给保单持有人的保险解释说明（EOBs），对使用家庭保险计划、害怕敏感健康服务被披露的青少年构成了阻碍。这些法律和财务上的模糊性，还与诸如预约时间有限等实际限制交织在一起，提供者认为这是进行PrEP咨询和保密护理所需敏感对话的障碍。
四、不准确的风险感知与依从性评估
提供者的决策常常受到对青少年依从性和风险的普遍化认知的影响，而非个体化评估。多项研究中的临床医生将青少年“服用每日药物的意愿和能力”视为其低处方意愿的主要原因。一些人还担心PrEP可能带来“错误的安全感”，导致风险行为增加，如放弃使用安全套。这些认知是实践的有力决定因素；提供者相信青少年会依从，是其愿意开具处方的预测因素。
五、不公平的资源分配与卫生系统差异
口服PrEP的实施还存在着护理获取和资源分配的不公平。精通PrEP的提供者和综合项目主要集中分布在资源充足的城市学术中心，在农村社区形成了地理上的“PrEP荒漠”。这反映在研究结果中，即与城市同行相比，农村医生对PrEP相关临床活动的舒适度较低。全国性调查也揭示了地区差异，美国西部的提供者拥有更高的处方几率，这可能得益于更支持性的政策和资源环境。
高成本和缺乏保险覆盖被引用为常见的系统级障碍，对资源不足社区的青少年影响尤为严重。而专门的PrEP导航员和集成电子健康记录等促进因素，通常在专业环境中可用，但在大多数青少年接受护理的社区诊所中却普遍缺乏。
迈向LAI-PrEP的系统准备
口服PrEP的经验教训为优化卫生系统应对更复杂的LAI-PrEP产品组合提供了指导。被动的、下游的实施方法很可能会放大本综述中已识别的系统裂痕。
口服PrEP时代所记录的护理协调失败，对LAI-PrEP实施构成重大威胁。注射方案程序复杂性的增加，可能会进一步固化“权责悖论”，导致更严重的护理碎片化。为应对此问题，卫生系统必须投资于创新的组织模式，例如初级保健与专科护理之间正式的共享护理协议和整合的转诊路径。卫生政策也应通过支持护理协调的报销模式来激励这种整合。
已记录的人力资源能力赤字是一个关键障碍，因为没有技术进步可以取代熟练、非评判性沟通的需求。一个可持续的LAI-PrEP项目需要对能力建设进行投资，包括将基于证据的青少年性健康沟通和文化谦逊培训，纳入国家级的医疗专业人员培训、认证和监管体系。
保密性护理的系统性障碍，特别是那些与医疗财务和计费相关的障碍，需要政策层面的解决方案。若不改变保险信息的共享方式，LAI-PrEP的承诺对许多青少年而言仍将遥不可及。最后，确保LAI-PrEP项目的可持续性和公平性，需要有意识地将重点放在资源分配上。需要采取主动策略，在社区基础和安全网诊所建设基础设施并提供财政支持，以防止健康差距的进一步扩大。
不断扩大的LAI-PrEP产品组合为推进青少年健康提供了机遇，但其潜力只有卫生系统做好充分准备才能实现。综述表明，卫生系统在护理协调、人力资源能力和公平资源分配方面的失败阻碍了口服PrEP的实施。必须采取主动的、系统级的方法，以确保这些已被记录的错误不再重演。通过投资于创新的组织模式、强有力的国家培训计划和以公平为重点的卫生政策，关键群体可以优化系统准备度，将LAI-PrEP的承诺转化为所有青少年HIV发病率的切实降低。
