《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：The Association of County-level Structural Racism with Risk Factors for Negative Maternal Health and Birth Outcomes among Non-Hispanic Black People of Childbearing Age
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本研究探讨了郡县级结构性种族主义（CSR）如何影响美国非西班牙裔黑人育龄妇女的糖尿病、高血压和抑郁患病率。利用2011-2012年行为风险因素监测系统数据，研究人员发现，在CSR负担最高的郡县，非西班牙裔黑人妇女患糖尿病和抑郁的几率显著更高，强调应将结构性种族主义作为解决孕产妇健康差异的重要干预靶点。
在美国，每年约有六万名女性经历严重的孕产妇并发症，而非西班牙裔黑人（NHB）孕妇的发病率最高，其妊娠相关死亡率是非西班牙裔白人（NHW）孕妇的三倍以上。这些触目惊心的差距背后，不仅仅是医疗资源的分配不均，更深层次地根植于一种系统性的社会顽疾——结构性种族主义。从历史性的红线政策到持续存在的医疗偏见，结构性种族主义渗透在社会经济、居住环境、教育机会和医疗体系等方方面面，塑造了不同种族群体间巨大的健康鸿沟。尤其对于黑人育龄妇女而言，一些慢性的孕前健康状况，如糖尿病、高血压和抑郁症，是导致其孕产期不良结局的关键风险因素。然而，这些慢性病患病率本身，是否与她们所生活地区的结构性种族主义水平有关呢？这个问题尚未在人口层面得到充分解答。为了揭示这一复杂关联，一支研究团队在《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》期刊上发表了一项开创性研究，深入分析了美国郡县层面的结构性种族主义与非西班牙裔黑人育龄妇女患糖尿病、高血压及抑郁症风险之间的关系。
研究人员主要运用了多层次的回顾性数据分析方法，核心技术包括：1) 队列构建与数据整合：研究数据来源于2011年至2012年的全国性健康调查——行为风险因素监测系统（BRFSS），选取了其中16至49岁、自我认同为非西班牙裔黑人的女性作为研究对象。同时，研究人员从2010年美国人口普查和其他公开数据中提取了郡县级的社会经济指标。2) 关键指标测量与定义：健康状况（抑郁、糖尿病、高血压）均通过BRFSS问卷中的自我报告来定义。研究的核心自变量——郡县级结构性种族主义（CSR）——则是一个经过验证的综合指数，它整合了六个领域的数据，包括白人与黑人的高中毕业率比、学校隔离指数、贫困率比、监禁率比、初级医疗可及性比以及门诊敏感病症住院率比。根据该指数得分，所有符合条件的郡县被分为四个等级（四分位数），得分最高的第四四分位数代表结构性种族主义负担最重。3) 统计建模与分析：考虑到个体数据嵌套于郡县之内的层级结构，研究采用了多水平逻辑回归模型进行分析，以控制个体层面（如年龄、收入、教育、BMI）和郡县层面（如黑人人口比例、地理区域）的混杂因素，从而更准确地估计郡县级结构性种族主义与各健康结局之间的独立关联。
研究结果：
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样本特征：共有来自不同郡县的16,575名NHB女性被纳入抑郁和糖尿病分析，8,541名被纳入高血压分析。其中，约64%的研究对象居住在CSR最高的第四四分位数郡县。这些郡县与其他地区相比，居民拥有学士以上学历和高收入的比例更高，但肥胖患病率更低，且位于美国南部的比例较低。这描绘出结构性种族主义并非简单的贫困问题，而是一个更复杂的系统性不平等格局。
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抑郁：描述性统计显示，居住在CSR最高的第四四分位数郡县的女性，其抑郁患病率在所有分组中是最高的。无论是未经调整的简单模型，还是调整了所有协变量的完整模型，都一致发现，居住在CSR负担更高的郡县（第三和第四四分位数）与更高的抑郁风险显著相关。在完全调整的模型中，与生活在CSR最低地区（第一四分位数）的女性相比，生活在最高CSR地区（第四四分位数）的女性患抑郁症的调整后比值比（AOR） 达到了1.50（95%置信区间为1.19–1.90），呈现出明显的“梯度”效应。
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糖尿病：在最初的单变量分析中，CSR与糖尿病之间未发现显著关联。然而，在纳入所有个体及郡县层面的协变量进行多水平多项逻辑回归分析后，情况发生了改变：生活在CSR最高的第四四分位数郡县的女性，其患糖尿病的比值比（OR） 显著高于第一四分位数郡县的女性，为1.33（95%置信区间为1.00–1.78）。
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高血压：与其他研究结果不同，本研究并未发现CSR与自我报告的高血压患病率之间存在统计学上的显著关联。在高血压的分析中，反而是居住在CSR第二高的郡县组（第二四分位数）女性患病率最高（37.0%），而生活在CSR最高的郡县组（第四四分位数）的女性患病率最低（30.4%）。
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结果可视化：研究通过森林图清晰展示了不同CSR水平与三种健康状况的未调整及调整后关联，直观地呈现了CSR与抑郁、糖尿病的正相关趋势。
结论与讨论：
本研究填补了关于郡县级结构性种族主义与影响非西班牙裔黑人孕产妇健康的慢性病之间关系的知识空白。核心结论表明，更高的郡县级结构性种族主义暴露与非西班牙裔黑人育龄妇女患糖尿病和抑郁症的几率增加显著相关，这强调了结构性种族主义是理解并解决孕产妇健康差异时不可忽视的关键因素。
在讨论部分，作者援引生态社会理论和批判种族理论来解释这一发现：长期暴露于结构性不平等环境中，压力、炎症和代谢通路会发生变化，导致健康问题“具体化”，而种族主义本身是制度性的而非偶然现象，系统性分配的风险和资源导致了可预见的健康差异。本研究发现的CSR与抑郁的关联得到了前人研究的支持，表明累积性的结构性创伤与更严重的心理健康结局相关。尽管有研究发现邻里层面的结构性种族主义与高血压相关，但本研究未观察到显著关联，可能原因包括研究人群（本研究聚焦年轻育龄女性）、测量尺度（郡县 vs. 邻里）以及高血压判定方式（自我报告 vs. 实测血压）的差异。在糖尿病方面，本研究的发现与部分研究一致，即结构性种族主义与更高的糖尿病风险相关，尽管也有研究认为种族居住隔离与糖尿病的关联较弱。这种差异可能与研究人群和测量指标的不同有关。
研究也指出了其局限性：数据依赖自我报告，可能无法精确反映真实患病情况；将个人暴露于郡县整体CSR水平是一种近似，可能不够精准；由于美国疾控中心自2012年后不再公开受访者的郡县信息，研究无法使用更新的数据进行验证；未使用调查权重可能引入偏差；以及因部分结局患病率较高，逻辑回归得出的比值比可能高估了实际的风险比，不过后续的敏感性分析（使用改进的泊松回归）证实了结论的方向稳健性。
最终，研究强调，要有效改善非西班牙裔黑人孕产妇的健康结局，必须将结构性种族主义视为一个根本性的驱动因素。未来的研究和干预措施需要更细致地考察不同人口层面（如邻里层面）的结构性种族主义效应，并考虑使用客观测量指标（如血压测量）。只有直接应对和解决结构性种族主义，并将资源有针对性地投入到暴露程度高的黑人女性社区，才能打破健康不平等的循环，朝着孕产妇健康公平的目标迈进。
