《Obesity Surgery》：Effectiveness of Prophylactic Doses of Tranexamic Acid in Reducing Hemorrhagic Events in Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis
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这篇系统性回顾与荟萃分析评估了在减重手术中预防性使用氨甲环酸（TXA）的有效性与安全性。结果表明，TXA能显著改善患者术后血红蛋白（Hb）水平、缩短手术时间与住院时长（Length of Stay），且未观察到血栓事件风险显著增加。这些发现为将TXA整合进减重手术的围手术期护理方案、优化患者预后并提升手术效率提供了有力的循证支持。
5、专业总结
引言
肥胖是全球最普遍的慢性疾病之一，对临床、社会和经济产生重大影响。减重干预通常需要多学科方法，其中减重手术是长期有效的解决方案之一。在各种术式中，袖状胃切除术因技术相对简单、无需吻合、手术时间缩短及远期效果良好而备受瞩目。然而，袖状胃切除术的术后早期过程往往比胃旁路术更具挑战性，特别是迟发性吻合钉线出血和术后恶心。此外，许多需要预防性抗凝以降低血栓栓塞风险的减重手术患者，其围手术期出血风险增加。
术后出血是减重手术的主要并发症，会导致发病率升高、住院时间延长和医疗费用增加。氨甲环酸（TXA）作为一种抗纤溶药物，已在多个外科领域显示出减少手术出血的潜力。尽管其应用日益广泛，但支持在减重手术中常规使用TXA的证据仍然有限。本次系统综述旨在提供更全面和最新的证据，通过亚组分析来增强关于TXA在减重手术中有效性和安全性的发现可靠性。
方法
本研究在PubMed、Embase和Cochrane数据库中进行了全面的文献检索，时间范围从建库至2024年11月，以识别报告在减重手术中使用预防剂量TXA减少出血事件的当代研究。检索策略使用了“减重手术 AND 氨甲环酸”等关键词。研究选择遵循系统综述和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南进行。最终，共纳入9项研究（2项随机对照试验和7项观察性研究），涉及1,956名患者。
主要结局指标是血红蛋白水平的变化，定义为减重手术后24–48小时内血红蛋白水平与术前基线值的差异。次要结局包括住院时间和手术时间。血栓事件定义为临床或影像学证实的任何部位的静脉血栓形成。统计分析采用随机效应模型进行荟萃分析，并使用I2统计量评估异质性。
结果
患者与药物使用特征
纳入研究的患者年龄和性别比例在TXA组和非TXA组之间具有可比性。术前平均BMI在TXA组为38.89 ± 0.87 kg/m2至 46.0 ± 9.6 kg/m2，在非TXA组为37.4 ± 2.0 kg/m2至 55.7 ± 8.4 kg/m2。大多数研究在麻醉诱导时给予1g TXA，但存在异质性，例如有研究使用1.5g或在术前术后各给予250mg。只有一项研究按10 mg/kg的剂量在诱导时给药。关于依诺肝素预防血栓的方案，不同研究在开始时间、剂量和持续时间上也存在显著差异。
术中与术后出血评估
由于各研究对术中及术后出血的定义存在高度异质性，无法进行汇总的统计分析。评估方法多样，例如，有的采用galanometric法（称重海绵和测量吸引液），有的依赖视觉评估出血点数或所需止血夹数量。术后出血的定义也从引流量结合血红蛋白下降评估，到需再次手术、输血或出现黑便、呕血等临床表现不等。尽管如此，从各研究的报告来看，TXA组在术中出血量、所需止血干预次数以及术后出血事件发生率上普遍优于非TXA组。例如，有研究显示TXA组术中出血点多于19处，而非TXA组为46处；多项研究报告TXA组术后出血病例数显著低于对照组，甚至有研究显示TXA组无术后出血事件。
关键结局指标的荟萃分析
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血红蛋白变化：5项研究评估了血红蛋白变化。TXA组血红蛋白下降幅度显著小于非TXA组，平均差异（MD）为0.46 g/dL（95% CI: 0.08–0.84; P = 0.02）。这表明TXA有效减少了围手术期失血。
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手术时间：7项研究（共1,488名患者）报告了手术时间。TXA组的手术时间显著缩短，MD为 -9.70 分钟（95% CI: -14.79 至 -4.61; P < 0.01）。这归因于TXA减少了术中止血所需的时间。
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住院时长：5项研究（共1,679名患者）评估了住院时长。TXA组的住院时间显著缩短，MD为 -0.19 天（95% CI: -0.31 至 -0.07; P < 0.01），即大约缩短4.5小时。
上述分析均观察到较高的异质性，通过留一法敏感性分析和亚组分析（如仅分析RCT或仅分析袖状胃切除术研究）来处理，结果总体保持稳健，仍支持TXA的益处。
血栓事件
Brito (2022)、Deganutti、Hart、Hossain和Sermet的研究专门评估了血栓事件的发生率，所有研究中均未报告有患者发生血栓。但需注意，由于部分研究未主动监测或报告血栓结局，可能存在漏报，罕见血栓事件的真实发生率仍不确定。
异质性、敏感性分析与发表偏倚
对于住院时长，剔除Deganutti的研究后，异质性降至0%，说明该大样本研究对结果影响显著，但结论仍支持TXA。在血红蛋白和手术时间的分析中，即使进行敏感性分析，异质性仍然较高。剔除特定研究后，结果倾向于TXA有益，但可能变得不显著。仅分析RCT亚组能将血红蛋白变化的异质性降至0%。漏斗图显示血红蛋白和住院时长存在轻微不对称，可能提示发表偏倚，但Egger检验结果未显示统计学意义。
讨论
本荟萃分析揭示了预防性使用TXA在减少减重手术出血事件方面的明确优势。TXA通过竞争性抑制纤溶酶原激活、稳定纤维蛋白凝块、防止过早纤溶来增强止血。我们的结果显示，TXA不仅能有效维持围手术期血红蛋白水平，还能显著缩短手术时间和住院时长，且未观察到血栓事件风险增加。这突显了TXA作为优化围手术期效率和安全的有效辅助手段的潜力。
减重手术术后出血虽相对罕见（1–4%），但可带来显著的临床和经济负担。我们的发现与此前非减重普外科手术的研究结果一致，例如POISE-3试验亚组分析显示，TXA能减少出血且不增加心血管安全事件风险。
然而，本研究也存在局限性。最主要的是各原始研究在出血定义、测量方法以及血栓预防方案上存在高度异质性，这限制了结果的直接可比性。此外，样本量相对较小、事件发生率低、部分研究随访不完整等因素，可能导致对罕见不良事件（如血栓）的低估。因此，虽然目前数据显示了TXA的良好安全性，但仍需谨慎解读。
结论
氨甲环酸（TXA）在减重手术中显示出良好的安全性和有效性，能有效减少术后出血且未增加血栓风险。本荟萃分析支持其作为一种关键的围手术期干预措施，尤其适用于出血风险较高的患者。通过解决减重手术护理中的一个关键缺口，TXA为改善手术预后提供了一种更安全、高效的方案，并为未来制定标准化治疗路径奠定了基础。同时，考虑到现有研究的局限性，这些安全性发现应谨慎看待，未来仍需更大样本、方法学更标准、随访时间更长的随机对照试验来进一步验证。
