《JHEP Reports》：Comparative Performance of ReMELD-Na, MELD 3.0 and Established Scores After TIPS for Refractory Ascites: A Multicenter Study: Performance of ReMELD-Na & MELD 3.0 After TIPS
编辑推荐：
对于经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗的肝硬化难治性腹水患者，准确预测术后死亡或肝移植(LTx)风险至关重要。本研究针对新近推出的ReMELD-Na与MELD 3.0评分，首次在西方大型队列中比较了其与FIPS、MELD-Na、MELD等传统模型的预测性能。结果显示所有评分预测能力均有限，但MELD 3.0表现与既有模型相当，而新近在Eurotransplant地区用于肝移植分配的ReMELD-Na则表现不佳，尤其在男性患者中，这为其临床应用提出了警示，并强调了发展性别敏感预后工具的必要性。
为TIPS术后患者寻找更精准的“预言家”：新老评分模型的较量
肝硬化是危及生命的晚期肝病，常伴随门静脉高压，导致腹水难以消退（难治性腹水）或食管胃底静脉曲张破裂出血。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)作为一种微创介入手术，通过在肝内建立一条连接门静脉与肝静脉的通道，能有效降低门静脉压力，是治疗这些并发症的重要手段。然而，TIPS手术并非没有风险，可能诱发或加重肝性脑病，甚至增加死亡风险。因此，精准识别哪些患者能从TIPS中真正获益，哪些患者属于高危人群需要更严密的监护或优先考虑肝移植，一直是临床决策的难点与核心。
多年来，医学界开发了多种评分系统来预测患者的预后，指导治疗决策。其中，终末期肝病模型(MELD)及其衍生版本，如纳入血清钠的MELD-Na，已成为肝硬化管理和肝移植分配的基础工具。为了追求更高的预测精度，近年来又有两个新评分“闪亮登场”：一个是2021年发布的MELD 3.0，它在原有变量基础上首次将患者性别作为考量因素，旨在提升预测能力，特别是减少对女性患者的潜在低估；另一个是2025年刚刚被欧洲器官移植组织(Eurotransplant)采纳用于肝移植分配的新版“翻修”模型——ReMELD-Na。然而，这两个最新的“预言家”，在TIPS术后这个特定场景下表现究竟如何？它们是否能超越传统的评分，特别是专为TIPS术后生存预测设计的弗莱堡指数(FIPS)？这个问题在西方人群的大样本研究中尚无答案。
为此，一个由德国八家医疗中心组成的肝硬化研究团队，开展了一项大规模、回顾性的多中心研究，旨在填补这一空白。他们汇集了2004年至2024年间接受TIPS治疗的1621名难治性腹水患者的数据，展开了一场新老评分模型的直接“擂台赛”。研究的主要目标是评估ReMELD-Na和MELD 3.0在预测TIPS术后90天和1年内发生死亡或肝移植(LTx)复合终点事件的能力，并将它们与FIPS、MELD、MELD-Na等现有成熟模型进行比较。这项研究成果近期发表于肝病学领域的高影响力期刊《JHEP Reports》上。
为了回答上述问题，研究团队主要运用了以下几种关键技术方法：首先，研究基于德国肝硬化研究组构建的多中心回顾性队列，纳入了来自弗莱堡、美因茨、汉堡等八家德国中心的1621名肝硬化难治性腹水患者，所有患者在TIPS植入时的完整临床及实验室数据构成了分析基础。其次，利用接收者操作特征曲线(ROC)和曲线下面积(AUC)作为核心评估指标，量化并比较了ReMELD-Na、MELD 3.0、FIPS、MELD-Na和MELD五种评分模型的预测性能，并使用DeLong检验进行统计比较。第三，进行了深入的亚组分析，特别是按性别（男/女）分层，以探索评分性能的性别差异。第四，通过确定评分分布的第85百分位（90天终点）和第75百分位（1年终点）作为阈值，将患者划分为高风险组与低风险组，并使用Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验来验证不同风险组间的生存差异。此外，还采用了散点图和描述性的分数-分数样条平滑分析来可视化不同评分之间的一致性与差异性。
研究结果
患者基线特征
研究共纳入1621例因难治性腹水接受TIPS治疗的患者，中位年龄59岁，男性占64.3%。最主要的肝硬化病因为酒精相关性肝病（65.5%）。各评分的中位值分别为：ReMELD-Na 14，MELD 3.0 17，FIPS 0.13，MELD 13，MELD-Na 16。90天死亡率为16.3%，肝移植率为1.4%，复合终点事件发生率为17.6%；1年时则分别为25%、3.9%和28.2%。
主要结局——90天复合终点事件
对所有评分进行的ROC分析显示，在预测90天复合终点（死亡/LTx）方面，所有模型的性能均有限，整个队列的ROC-AUC值介于0.639至0.675之间。然而，当按性别分层后，发现了一个有趣的现象：所有评分在女性患者亚组中的ROC-AUC值（0.681至0.714）均 consistently高于男性患者亚组（0.614至0.652），其中FIPS在女性90天预测中的AUC值达到最高的0.714。
进一步通过DeLong检验比较发现，在全部患者中，ReMELD-Na的ROC-AUC值显著低于MELD 3.0、MELD-Na和FIPS，但与MELD相当。在男性患者中，ReMELD-Na同样显著劣于MELD 3.0、MELD-Na和FIPS；而在女性患者中，ReMELD-Na与其他评分的差异未达统计学显著性。相比之下，MELD 3.0的预测性能与FIPS、MELD、MELD-Na等其他评分相比，没有显示出显著差异。
次要结局——1年复合终点事件
对于1年复合终点事件的预测，各评分的ROC-AUC值在0.644至0.672之间，整体性能仍然一般。性别差异的趋势仍然存在，女性组的AUC值（0.658至0.682）略高于男性组（0.635至0.666）。DeLong检验显示，在全部患者中，ReMELD-Na仅显著劣于FIPS，与其他评分无显著差异。在男性患者中，ReMELD-Na依然显著劣于FIPS。
高风险与低风险组分层
尽管整体预测能力有限，但所有评分在识别高风险患者方面都展现出了临床价值。研究者根据各评分的第85百分位（90天终点）或第75百分位（1年终点）设定了高风险阈值。Kaplan-Meier生存曲线清晰显示，对于90天终点，所有评分定义的高风险组患者的无事件生存率均显著低于低风险组。这表明，尽管绝对风险预测不够精确，但这些评分都能有效区分出预后明显更差的患者群体，有助于临床识别需要加强随访或优先评估肝移植的个体。
评分间的比较与一致性分析
通过散点图分析不同评分在高/低风险分类上的 discordance（不一致）率发现，ReMELD-Na与其他评分的不一致率在5.6%到13.6%之间，MELD 3.0与其他评分的不一致率在3.6%到16.1%之间，表明不同评分对同一患者的风险评估存在一定差异。描述性的分数-分数样条平滑分析则直观显示，ReMELD-Na与MELD、MELD-Na、MELD 3.0的曲线贴合紧密，但与FIPS的曲线在中度疾病严重程度范围内出现分离，提示FIPS可能具有更优的预测能力。同样，MELD 3.0与FIPS的曲线也存在分离。
结论与讨论
本研究得出了几个关键结论：首先，对于因难治性腹水接受TIPS治疗的肝硬化患者，所有评估的预后评分模型（ReMELD-Na, MELD 3.0, FIPS, MELD, MELD-Na）都显示出有限的预测性能，ROC-AUC值均低于0.7。尽管如此，所有模型都能有效地区分出高风险和低风险患者，具有临床风险分层的价值。
其次，在新引入的两个评分中，MELD 3.0的表现与既有的成熟模型（FIPS, MELD, MELD-Na）基本相当，证明其在这一特定患者群体中具有可比的适用性。而ReMELD-Na的预测性能则令人担忧，它在多项分析中（尤其是纳入全部患者和仅男性患者时）显著劣于FIPS，并且在90天终点预测上也劣于MELD 3.0和MELD-Na。鉴于ReMELD-Na已于2025年在Eurotransplant地区正式用于肝移植分配，这一发现对其在此类TIPS患者中的应用提出了重要警示，提示可能需要谨慎对待或进行重新评估。
第三，研究揭示了一个值得深入探讨的性别差异现象：所有评分在女性患者亚组中的预测性能 consistently 优于男性患者。这与通常认为传统评分可能对女性不利的认知相悖。研究者推测，这可能与女性患者的生理特征（如可能更易受到肌肉减少症影响）或其他未被模型捕捉的性别特异性因素有关。这一发现强烈提示，在TIPS术后的预后预测中，存在显著的性别特异性差异，未来开发整合了性别、肌肉减少症、衰弱等更多维度的新型预后工具至关重要。
此外，亚组分析还发现，在更近期（2014-2024年）接受治疗的患者亚组中，评分的短期（90天）预测性能有所改善，这可能反映了临床管理策略的进步。不同支架类型（裸支架与覆膜支架）对评分性能的影响较小，不具有明确的临床指导意义。
总之，这项大型多中心研究首次在西方难治性腹水TIPS患者队列中系统评估了最新的ReMELD-Na和MELD 3.0评分。研究结果表明，虽然MELD 3.0表现稳健，但新近被器官分配系统采用的ReMELD-Na在该临床场景下预测能力不足，尤其对男性患者。更重要的是，所有现有模型的表现都凸显了其局限性，强调了开发更精准、更个性化、特别是能反映性别差异的新型预后预测工具的迫切需求。这项研究为临床医生选择和使用预后评分提供了重要证据，也对肝移植分配政策的精细化具有参考意义。
