居家疗愈：老年急性心肌梗死后接受家庭健康护理与患者为中心结局的关联研究

《Journal of the American Medical Directors Association》：Healing at Home: Receipt of Home Health Care and Patient-Centered Outcomes Among Older Adults After Acute Myocardial Infarction

本研究发现，约26.6%的≥75岁急性心肌梗死（AMI）老年患者出院后接受了家庭健康护理（HHC）。尽管接受HHC的患者通常年龄更大、健康状况更差，但分析显示，HHC与显著降低的躯体健康状况（SF-12）下降风险相关（OR， 0.70； 95% CI， 0.56–0.89），且并未增加“非居家天数”（DNAH）或心理健康状况下降的风险。这表明，对于重视维持躯体功能而非仅仅避免再入院的老年AMI患者，HHC可能是一种有价值的康复支持方案。

　　

随着急性心肌梗死（AMI）治疗手段的进步，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的普及，老年AMI患者的短期存活率已大幅提高。然而，挑战随之转向了出院后的长期管理。数据显示，≥75岁的老年人群虽然只占总人口的约6%，却占据了所有AMI住院患者的近40%。他们出院后常常面临高死亡率、再入院率、入住护理机构风险以及身体功能和健康相关生活质量的显著下降。这一系列问题不仅严重影响老年人的生活质量，也给医疗保险体系带来了沉重的经济负担。

在此背景下，作为老年AMI患者最常用的急性期后护理（post-acute care）形式，家庭健康护理（Home Health Care， HHC）被寄予厚望。HHC由医疗保险认证的机构提供，服务内容包括专业护理、物理和职业治疗、家庭健康助理及社会服务等，其核心目标是在患者家中支持其恢复或维持功能、监测症状。尽管HHC使用广泛，但其在改善老年AMI患者临床和患者为中心结局方面的实际效果，此前却缺乏有力的实证证据支持。尤其对于年龄更大、病情更复杂、通常为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的患者群体，相关研究更是稀少。此外，评估HHC效果时，一个关键难题是“指征混杂”（confounding by indication），即接受HHC的患者本身病情更重、更脆弱，因此更可能出现不良结局，这使得厘清HHC本身的效果变得困难。

为了解决这些问题，研究人员开展了一项名为“居家疗愈：老年急性心肌梗死后接受家庭健康护理与患者为中心结局的关联研究”。该研究旨在评估出院后早期接受HHC，是否会影响老年AMI患者两个关键的“患者为中心结局”（patient-centered outcomes）：一是“非居家天数”（Days Not At Home， DNAH），即出院后180天内身故、住院或入住专业护理机构等的总天数；二是出院6个月后身体与心理健康状况（使用SF-12量表评估）出现临床显著下降（≥5分）的风险。研究结果于《Journal of the American Medical Directors Association》期刊发表。

为开展这项研究，研究人员运用了几个关键技术方法：首先，研究数据来源于一项名为“老年急性心肌梗死患者综合风险评估”（SILVER-AMI）的全国性前瞻性队列研究，该研究招募了2013年至2016年间来自美国94家医院的3041名≥75岁AMI患者，并收集了丰富的临床、功能和社会人口学信息。其次，研究人员成功将其中1846名出院回家的患者数据与医疗保险（Medicare）理赔数据相链接，从而能精准追踪患者出院后的医疗服务使用情况，包括HHC的接受情况（通过OASIS评估数据确认）、再次住院、急诊就诊、入住专业护理机构等信息。最后，在统计分析中，为克服“指征混杂”，研究采用了逆概率处理加权（Inverse Probability of Treatment Weighting， IPTW）方法，并利用包含大量老龄相关特征（如活动能力、认知状态、日常生活活动能力等）的SILVER-AMI数据集，构建了倾向性评分模型，以最大程度地平衡接受与未接受HHC两组患者在基线特征上的差异，从而更准确地评估HHC与结局之间的关联。

研究结果

研究队列与HHC使用情况

最终分析队列包括1864名老年AMI患者，其中491名（26%）在出院后14天内接受了HHC。在可确定服务类型的HHC接受者中，绝大多数（96.8%）接受了专业护理服务，其次是物理治疗（66%）、职业治疗（22.3%）和家庭健康助理服务（12.5%）。

基线特征比较

与未接受HHC的患者相比，HHC接受者平均年龄更大、女性比例更高、教育水平在高中及以下者更多、独居者更多、住院时间更长、更少接受PCI治疗而更多接受冠状动脉旁路移植术（CABG）、发生急性肾损伤等院内并发症的比例更高，并且在活动能力受损、认知障碍、握力减弱、基础日常生活活动能力受损等老年脆弱性指标上的发生率也显著更高。

HHC与“非居家天数”（DNAH）的关联

超过一半（52.3%）的参与者在出院后6个月内至少有一天“不在家”。在未调整的分析中，HHC接受者的DNAH天数（中位数8天）显著高于非接受者（中位数5天）。但在应用IPTW调整并控制了残余不平衡的协变量（活动能力受损）后，接受HHC与出院后180天内的DNAH并无显著关联（发病率比IRR， 1.24； 95% CI， 0.99–1.56）。

HHC与健康状况变化的关联

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  躯体健康状况：在未经调整的分析中，HHC接受者与未接受者出现躯体健康状况显著下降（≥5分）的比例相似（32.1% vs 33.7%）。然而，经过IPTW调整后，接受HHC的患者出现躯体健康状况下降的风险显著降低了30%（比值比OR， 0.70； 95% CI， 0.56–0.89）。
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  心理健康状况：在调整后分析中，接受HHC的患者出现心理健康状况下降的风险降低了17%，但这一关联未达到统计学显著性（OR， 0.83； 95% CI， 0.64–1.07）。

结论与讨论

本研究首次在老年AMI患者中评估了HHC与“非居家天数”及健康状况变化的关系。核心结论是：对于出院回家的≥75岁AMI老年患者，尽管接受HHC的人群本身更年长、更脆弱，但在调整了这些差异后，HHC的接受并未显著影响其“非居家天数”或心理健康状况下降的风险，却与躯体健康状况下降风险的显著降低密切相关。

这一混合发现具有重要临床意义。关于DNAH的“零结果”可能有多种解释：HHC本身可能对减少这个老龄共病群体的住院或死亡天数效果有限；也可能存在两种相反作用的抵消——HHC既预防了部分可避免的医疗使用，又因更密切的监测而发现了更多需要住院处理的问题。此外，未观测到的混杂因素（如家庭非正式照护支持）也可能影响结果。

相比之下，HHC在保护躯体功能方面的积极作用则令人鼓舞。这与此前在普通老年人群中观察到的HHC益处一致。HHC可能通过提供物理治疗、辅助器具、家庭环境改造、药物管理、伤口护理及日常生活支持等服务，有效对抗AMI本身或住院带来的“医源性”身体功能衰退，从而帮助患者维持或恢复其躯体健康状态。

在日益强调“以患者为中心”和共享决策的医疗环境中，本研究为临床医生与老年AMI患者讨论出院后康复目标提供了新证据。虽然HHC可能不会在“活得更久、住院更少”方面带来显著额外益处，但对于那些将“维持身体功能和独立生活能力”置于最高优先级的患者而言，HHC代表着一个重要的、能够支持其实现个人健康目标的工具。因此，临床医生在考虑为老年AMI患者开具HHC处方时，应充分了解并尊重患者的个体化价值观和治疗目标，将HHC有针对性地用于那些最看重躯体功能保全的患者。