《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Patient-, Clinician-, and Institution-level Variation in Intraoperative Antihypertensive Use: A Multicenter Observational Analysis
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为了解决围术期高血压管理中因缺乏大型多中心数据而存在的临床实践差异问题，研究人员开展了一项回顾性、多中心观察性研究，分析了来自美国65家医院的心脏及大非心脏手术数据。结果显示，降压药静脉输注（>60分钟）的使用在患者（如手术类型、血压）、医师（如手术量）和机构层面均存在显著差异。这一发现强调了在临床决策中，除了患者个体情况外，医师习惯和机构文化/政策同样重要，提示需要基于证据的指南来规范实践、提升护理质量并减少不明原因的差异。
在手术室里，维持患者血压稳定是麻醉医生面临的日常挑战，也是影响患者预后的关键环节。术中高血压在心脏手术患者中发生率高达80%，在大非心脏手术中也达25%，若控制不当，可能增加心肌损伤、卒中等术后并发症风险。为此，麻醉医生通常会使用静脉降压药来管理血压。然而，一个长期存在却鲜有大规模数据证实的问题是：不同医生、不同医院在处理同类患者时，使用这些降压药的决策是否一致？这种不一致是源于合理的患者个体差异，还是反映了临床实践的随意性，甚至可能暗示着护理质量的差异？为了深入探究这一复杂问题，一项覆盖美国数十家医院、涉及数百万手术病例的大型研究应运而生。
这项题为“患者、临床医生及机构层面的术中降压药应用差异：一项多中心观察性分析”的研究，发表在《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》上。研究团队利用多中心围手术期结局组（MPOG）国家登记处的数据，对2014年至2022年间65家美国医院的数据进行了分析，共纳入89，530例心脏手术（来自30家医院）和2，644，777例大非心脏手术（来自65家医院）病例。研究的首要目标是量化降压药使用在患者、主治麻醉医师和医院机构三个层面的变异程度，并识别与降压药静脉输注（定义为累计使用超过60分钟或持续至手术室转运期间）相关的因素。
为了开展这项研究，研究人员运用了几个关键的技术方法。首先，他们基于MPOG数据库进行了大规模回顾性队列研究设计，并遵循了相关的观察性研究报告规范。其次，研究采用了广义线性混合模型（GLMM）来估计多水平（患者、医师、机构）的变异，并分析相关因素。第三，为了量化不同层面对总变异的贡献，研究使用了方差划分系数（VPC）和中位数比值比（MOR）这两个核心指标。最后，为确保结果的稳健性，研究还进行了多项预设的和事后（post hoc）的敏感性分析与亚组分析。
研究结果揭示了丰富的信息。在基线特征与降压药使用模式方面，研究发现，心脏手术队列中13.9%的患者接受了超过60分钟的降压药输注，最常用的是硝酸甘油（nitroglycerin）或尼卡地平（nicardipine）；而在大非心脏手术队列中，这一比例为0.89%，最常用的是尼卡地平。机构间的使用率差异巨大，心脏手术从0.8%到60.4%不等，非心脏手术从0%到3.4%不等。蝴蝶图（Caterpillar plot）直观展示了不同临床医生和机构间降压药使用率的广泛分布。
在患者、医师及机构层面因素与降压药使用的关联方面，多变量模型识别出多个独立相关因素。对于心脏手术，最强的关联因素包括瓣膜手术（调整后比值比[aOR] 2.59）、急诊手术（aOR 2.46）以及术中收缩压峰值>200 mmHg（aOR 2.28）。对于大非心脏手术，最强的关联因素包括放射科手术（aOR 6.05）、神经外科手术（aOR 4.42）、血管手术（aOR 3.98）、收缩压峰值>200 mmHg（aOR 2.49）以及高血压合并症（aOR 1.82）。在医师层面，心脏手术量较低的麻醉医师更可能使用降压药输注。
在机构与医师对降压药输注管理的影响方面，变异分解分析提供了量化证据。在心脏手术队列中，降压药使用的变异有26.0%可归因于机构层面，14.4%归因于主治麻醉医师层面。具体而言，中位数比值比（MOR）显示，对于同一个患者，在两名随机选择的医师之间接受降压药输注的几率中位数相差2.03倍，在两个随机选择的机构之间则相差2.77倍。在大非心脏手术队列中，机构层面和医师层面分别贡献了14.3%和12.2%的变异，其MOR分别为2.02和1.90。此外，不同药物类别的机构层面变异也不同，例如在心脏手术中，钙通道阻滞剂（如尼卡地平、氯维地平[clevidipine]）的机构间变异最大。
研究的敏感性分析表明，改变降压药输注的定义（如包含任何时长的输注或推注剂量）或纳入不同的患者亚组（如ASA 5级患者），主要结论保持一致，证明了研究结果的稳健性。
结论与讨论部分对上述发现进行了综合与升华。这项全国性多中心研究证实，美国医疗机构在心脏和大非心脏手术中，静脉降压药输注的使用存在显著的、多层面的变异。虽然患者临床特征是决定使用与否的主要因素，但医师层面（如经验、习惯）和机构层面（如文化、协议、药品配备）的因素也独立地、且相当大程度地影响着临床实践。这种“机构指纹”意味着，即使面对病情相同的患者，在不同的医院接受治疗，其接受降压药输注的几率也可能存在近3倍（心脏手术）或2倍（非心脏手术）的差异。
研究深入探讨了这种变异的可能含义。机构层面的差异，特别是对较新的钙通道阻滞剂（如氯维地平、尼卡地平）使用的更大变异，可能反映了各机构在手术技术（如使用桡动脉移植物后为预防血管痉挛而使用钙通道阻滞剂）、药房委员会决策、预算限制以及对新技术的采纳速度上的不同。而医师层面的变异，则可能与个人经验、对复杂手术血流动力学变化的熟悉程度以及干预阈值有关。研究强调，并非所有变异都是“不合理”的，在缺乏高质量证据表明某种药物对特定患者更优的情况下，一定的变异可能代表着有益的临床创新。然而，无法用患者需求解释的变异，可能意味着护理质量不一致、医疗效率低下乃至潜在的公平性问题。此外，不同药物选择的成本差异也可能对医疗支出产生影响。
因此，本研究的重要意义在于首次大规模量化了围术期降压药管理在患者、医师和机构三个层面的实践差异，并识别了各层面的关键影响因素。它超越了仅关注患者因素的常规分析框架，揭示了医疗决策的系统性背景。研究结果呼吁未来开展更多比较效果研究，以确定针对特定患者群体的最优治疗策略，同时需要通过定性研究来深入理解医师和机构决策背后的驱动因素。最终，这些工作将为制定基于证据的临床指南、推动实践标准化、提升医疗质量并减少不必要的医疗支出提供关键依据。
