《Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology》：Timely Delivery of Care and the Optimal Care Pathway for People With Colorectal Cancer: A Scoping Review
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这篇综述系统回顾了澳大利亚结直肠癌最优护理路径（CRC OCP）的实施现况与时间依从性研究。研究发现，尽管OCP已发布近十年，但全国范围内的整合与应用程度不一。通过分析12项研究，作者揭示了直接内窥镜（DAC）诊所对缩短等待时间的积极作用、各诊疗阶段时间依从性的显著差异，以及城乡差异和患者年龄等影响因素。文章指出，在初级保健、多学科团队（MDT）讨论及新辅助治疗启动等环节，OCP依从性尤待提升，为优化临床路径和改善患者预后提供了关键证据。
结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）是澳大利亚预计到2025年第五大常见恶性肿瘤，对患者和医疗系统构成沉重负担。为应对诊断和治疗路径的复杂性，并弥补全国标准化治疗指南的缺失，澳大利亚癌症委员会维多利亚州分部于2014年发布了包括CRC在内的最优护理路径（Optimal Care Pathways, OCPs）。《结直肠癌患者最优护理路径》（CRC OCP）第二版于2016年4月发布，并在2021年6月更新。该路径旨在为初级和专科医护人员提供一个统一的框架，指导他们从患者出现症状、诊断到治疗的各个环节，并设定了关键阶段的具体时间目标。
核心时间框架
CRC OCP将诊疗过程划分为三个核心时间间隔：初级保健间隔（从首次初级保健就诊到专科医生/外科医生复诊）、诊断间隔（从专科医生复诊到确诊）以及治疗间隔（从确诊到开始首次治疗）。其中穿插着诊断、分期检查和多学科团队（Multidisciplinary Team, MDT）会议。具体推荐时间框架总结如下：对于提示CRC的症状，从转诊到完成结肠镜检查应在<4周内；癌症确诊后，外科医生复诊应在<2周内；非紧急病例的诊断和分期检查应在<2周内完成；从确诊起，病例应在<2周内提交MDT讨论；对于无需新辅助治疗的CRC，手术应在<5周内进行；对于直肠癌（新辅助治疗后），手术应在治疗完成后<8–12周内进行；新辅助放疗应在<3周内开始；辅助性全身治疗应在术后<8周内开始。
然而，尽管CRC OCP已发布十年，其有效性和时间依从性尚未得到全面评估。本篇综述旨在填补这一空白。
方法论：系统梳理证据
本综述遵循JBI方法学，检索了六个数据库（MEDLINE、CINAHL、EMCARE、PubMed、Scopus和Web of Science），关键词包括“最优护理路径”、“临床路径”和“结直肠癌”等。最终从631篇文献中筛选出12篇符合纳入标准的研究。这些研究涵盖了五种回顾性审计、两项前后临床审计、两项横断面调查的二次分析，以及队列比较、描述性访谈和混合方法研究各一项。大多数研究参与者在维多利亚州，没有来自昆士兰州、西澳大利亚州、北领地或首都领地的数据。
研究结果可归纳为四大主题：直接内窥镜（Direct-Access Colonoscopy, DAC）诊所项目、作为依从性衡量指标的时间间隔分析、依从性障碍的定性分析，以及与CRC OCP建议的依从性测量。
直接内窥镜（DAC）诊所：缩短等待时间的利器？
三项研究评估了DAC诊所的引入效果。DAC诊所允许全科医生（General Practitioner, GP）在患者粪便隐血试验（Fecal Occult Blood Test, FOBT）阳性后，无需经过专科医生预先评估，直接转诊进行结肠镜检查，旨在缩短疑似恶性肿瘤患者的等待时间，实现更早诊断。
研究发现，引入DAC服务后，从GP转诊到完成结肠镜检查的时间显著缩短。例如，Clarke等人的研究显示，常规服务（Normal Service, NS）的中位时间为79天，而DAC服务为49天。Whitelaw等人的研究也表明，DAC途径的中位总等待时间为51天，远低于引入前的190天。更多患者因此达到了推荐的OCP时间框架。
然而，Allen等人的研究指出，通过DAC转诊与通过标准路径转诊相比，在从转诊到诊断以及从转诊到开始治疗的时间上，并未显示出统计学上的显著改善。这表明DAC主要优化了检查前的等待环节，但后续诊断和治疗环节的衔接仍面临挑战。所有研究都指出，一些系统因素（如FOBT结果反馈给患者的时间、GP门诊可及性、GP决定是否转诊）以及患者因素（如故意推迟检查）会影响时间间隔，需要在评估时予以考虑。
时间间隔：依从性参差不齐的镜子
有三项研究通过测量时间间隔来评估护理及时性，但这些间隔并不完全对应OCP的特定阶段。
在初级保健和诊断间隔方面，研究显示达标情况不理想。Weller等人报告初级保健间隔（从首次就诊到专科复诊）中位数为9天，超过了OCP建议的<7天目标。Lamprell等人针对早发性结直肠癌（Early-Onset Colorectal Cancer, EoCRC）患者的研究发现，仅有31%的患者在首次咨询后3个月内得到诊断（OCP建议从首次出现症状到开始治疗的总间隔应<7周）。这表明，特别是在年轻患者群体中，诊断延迟问题突出。
治疗间隔的依从性相对较高，但不同治疗方式差异很大。Roder等人的数据显示，直接手术的患者中有61%在诊断后30天内接受了手术（符合OCP的<5周目标）。然而，开始全身治疗和/或放疗的患者中，只有21%在30天内开始（OCP目标为<3周）。Weller报告的治疗间隔中位数为15天，看似达标，但其第75百分位数为29天，意味着仍有相当一部分患者未能在OCP推荐时间内开始治疗。
这些研究因报告参数不同（如中位数 vs. 具体达标百分比）而难以直接比较，但共同揭示了在初级保健环节存在延迟，而治疗环节依从性相对较高（尽管放疗/化疗启动仍有延迟）的总体趋势。
定性分析：洞察依从性背后的障碍
两项定性研究深入探讨了患者感知的、导致未遵守OCP时间框架的原因，主要可归为医疗系统相关因素和患者相关因素。
对于EoCRC患者（诊断年龄<50岁），障碍主要集中在三个方面：对临床评估的不满意、医患及医医沟通不畅，以及缺乏共同决策感知。由于CRC症状通常非特异性，GP在评估时可能优先考虑更常见的良性病因，这可能导致转诊或进一步检查的延迟。患者可能将此视为疏忽，而临床医生可能认为进一步检查没有必要。
农村患者除了面临上述挑战，还叠加了获取三级医疗服务的困难，例如专科服务可及性低、交通不便等。有趣的是，Bergin等人的研究并未发现之前在西澳大利亚州观察到的“宿命论”或“坚忍”态度，但农村患者确实经历了更多的转诊“把关”现象。患者自身也可能因症状不影响日常生活、工作家庭责任或维持“坚强”的社会形象而延迟就医。
OCP依从性测量：差异显著，短板突出
五项研究直接测量了与CRC OCP具体建议的依从性，结果显示出很大差异性。
在诊断前期，结肠镜检查转诊的达标率在62%到72%之间，结肠镜检后外科医生复诊的达标率在53%到65%之间。农村或地区性患者以及没有私人医疗保险的患者达标率往往更低。Te Marvelde等人使用替代指标（如GP就诊、PSA检测、他汀类药物处方、FOBT、结肠镜检查）来评估OCP对齐，发现如果满足一个或多个指标（87.4%），则患者在诊断和治疗阶段的依从性更高，但这种方法未经验证。
诊断和分期检查的依从性在61%至82%之间，囚犯患者最高，农村地区患者最低。MDT病例讨论的依从性差异很大，从Bergin等人研究的28%到Newnham等人对囚犯研究的91%不等，受肿瘤类型、医疗保险覆盖和后勤因素影响。
治疗阶段的依从性因治疗类型而异。手术干预似乎普遍能按时进行（Rogers报告平均15天）。然而，新辅助放化疗在3周内开始的依从性非常差（0%， 33%， 39%）。相比之下，术后辅助化疗的依从性较好（50%， 72%， 75.8%）。未能达标的原因包括患者选择和文书错误。
结论与展望
本范围综述表明，CRC OCP在澳大利亚全国的整合和实施程度仍然有限且不均衡。现有证据显示，在初级保健评估、结肠镜检查、MDT讨论以及新辅助治疗启动等多个关键节点，都存在对推荐时间框架的依从性不足问题。DAC诊所等创新模式显示出缩短特定环节等待时间的潜力。农村地区、年轻患者（EoCRC）以及缺乏私人医疗保险的人群在获取及时护理方面面临更多障碍。
未来的研究和实践需要致力于开发标准化的依从性测量工具，解决已识别的系统性和患者层面障碍，并探索如何将OCP更有效地整合到不同医疗环境和患者群体中，最终实现为所有结直肠癌患者提供及时、公平、高质量护理的目标。
