《Journal of Pediatric Surgery》：Building an "Abdomen-First" Multidisciplinary System for Pediatric Polytrauma with Major Abdominal Injuries: A Decade of Surgical Evolution and Outcomes
编辑推荐：
本研究评估了儿童腹部主导多发性创伤中“腹部优先”多学科创伤协议（AF-MTP）的演变和影响。通过回顾性队列分析，比较2014-2016年传统护理、2017-2020年协议过渡期及2021-2023年整合成熟期的数据，发现AF-MTP显著缩短急诊至手术时间（52%），提高手术控制出血和污染比例（85%），并降低腹部相关30天死亡率（75%），尽管ISS评分上升。该模型为优化腹部主导创伤的复苏提供了可复制的框架。
陈立健|季春义|袁妙贤|彭玉明|谢伟新|盛新毅|尹强
中南大学湘雅医学院附属儿童医院（湖南儿童医院）普通外科一科，长沙410007，中国
摘要
背景
在儿童以腹部损伤为主的多发伤病例中，生命威胁性的腹部损伤与其他系统损伤同时存在，目前尚缺乏一个标准化的、以外科手术为主导的决策框架。本研究旨在评估在一个高容量儿童创伤中心开发的“腹部优先”多学科创伤协议（AF-MTP）的演变及其影响。
方法
本研究对2014年至2023年间收治的严重多发伤（损伤严重程度评分≥25）和重大腹部损伤（简化损伤评分≥3）的儿童进行了回顾性队列研究。患者根据治疗流程的演变分为三个时期：传统护理期（2014-2016年）、协议过渡期（2017-2020年）和综合成熟期（2021-2023年）。AF-MTP的特点是外科医生主导的团队协作、“一站式”全身CT检查策略、优先考虑腹部干预的明确决策算法、客观的损伤控制手术（DCS）标准以及标准化的术后护理方案。各时期的流程指标和临床结果进行了比较。
结果
在120名纳入研究的患者中，损伤严重程度随时间显著增加（中位ISS评分分别为30、36和41，p<0.001）。同时，AF-MTP的实施带来了显著改善：从急诊科到手术开始的时间减少了52%（130分钟 vs 62分钟，p<0.001），DCS应用率从22.5%提高到85.0%（p<0.001），非治疗性剖腹探查率从17.5%降至2.5%（p=0.036）。尽管损伤负担增加，但与腹部损伤相关的30天死亡率降低了75%（20.0% vs 5.0%，趋势显著）。多变量分析证实，在成熟协议时期（第三时期）接受治疗是降低腹部相关死亡率的独立保护因素（aOR 0.18，95% CI 0.03-0.95）。
结论
外科医生主导的、“腹部优先”多学科系统的系统实施显著提高了严重腹部损伤儿童患者的护理效率和生存率，即使损伤复杂性增加也是如此。该模型为优化以腹部损伤为主要生理威胁的创伤复苏提供了一个可复制的框架。
引言
儿童腹部创伤是儿童损伤谱系中一个关键且时间敏感的临床挑战。作为儿童创伤后可预防死亡的主要原因之一，严重的腹部损伤（包括实质器官撕裂、空腔器官穿孔和主要血管损伤）通常表现为隐匿性发作，并因出血或败血症迅速发展为生理失代偿[1]。儿童对创伤的生理反应与成人不同；他们较小的循环血容量意味着即使是轻微的腹腔内出血也可能引发快速失代偿性休克，这是儿童创伤早期可预防死亡的主要原因[2]。儿童相对较小的循环血容量意味着即使是中度的腹腔内出血也可能迅速发展为出血性休克，而肠穿孔的延迟诊断可能导致暴发性腹膜炎和多器官功能障碍综合征（MODS）。这种临床细微差别与快速病理进展的结合凸显了建立高效精确临床决策路径的极端重要性[3]。在复杂的儿童多发伤复苏临床场景中，外科医生始终面临着确定损伤管理优先级的根本难题。传统的治疗模式通常将外科干预置于多学科会诊的框架内。这种被动应对机制在面对多种危急情况（如伴有颅内高压的创伤性脑损伤、开放性长骨骨折以及IV级肝或脾损伤）时，极易导致对危及生命的腹部损伤的干预出现严重延迟[4]。这引发了一个重要的临床问题：当多种危及生命的损伤同时存在时，腹部损伤应占据何种优先级？其最佳干预时机和顺序应如何确定？目前缺乏基于证据的标准化决策流程，导致临床实践严重依赖个体医生的经验和临时团队协作，不可避免地导致治疗结果的差异[5]。现有的创伤管理系统，如国际广泛采用的先进创伤生命支持（ATLS?）协议，为初步评估和稳定提供了出色的结构化框架，但故意避免了针对确定性治疗阶段的详细多学科协作操作指南[6]。此外，尽管ATLS?规范了初步稳定的“做什么”，但其以成人为中心的范式可能无法完全解决儿童多发伤中确定性外科手术顺序的“谁和何时”问题，尤其是在腹部损伤是生理崩溃主要驱动因素的情况下[7]。同时，尽管有关孤立性儿童实质性腹部损伤的非手术治疗有大量文献，但对于以腹部损伤为核心成分的多发伤的综合管理策略仍存在显著的知识空白——即腹部损伤作为主要病理生理驱动因素的同时，还存在其他身体区域的损伤[8]。在这种以腹部损伤为主的多发伤情况下，出血和腹膜污染是导致休克和生理衰竭的主要机制，因此需要优先进行干预。现有研究未能提供一个广泛适用的系统框架，以明确外科医生在管理这些复杂患者中的作用——不仅作为技术执行者，而且作为整个诊断和治疗过程中的核心决策者和资源协调者[9]。需要强调的是，先进创伤生命支持（ATLS?）ABCDE协议在所有时期始终是初步评估和稳定的基础标准。AF-MTP旨在补充而非取代这一既定框架，通过提供初步检查后的确定性护理顺序结构化路径。因此，我们假设由外科医生主导的“腹部优先”多学科创伤协议（AF-MTP）通过明确外科手术顺序的“谁和何时”——特别是优先控制腹部出血和污染——将改善这些复杂病例的结果。为了解决这一关键差距，本研究旨在系统阐述在一个高容量儿童创伤中心经过十年发展、优化和验证的“腹部优先”决策支持系统。本研究不仅分析了多发伤的结果，还全面介绍了以外科临床决策路径为骨干的多学科创伤响应系统的建立过程和演变逻辑。通过回顾性队列研究，我们详细说明了这一标准化协议如何通过重构评估流程、明确干预顺序、规范手术时机确定以及加强术后护理协作，系统性地改善了以腹部损伤为主的严重多发伤儿童的临床结果。本研究的核心价值在于提供了一个经过验证的、可复制的临床管理系统范式。该范式通过确立腹部损伤在多学科护理中的适当优先级，优化了整体资源分配效率，从而为提高这些重症儿童的生存率和功能恢复质量提供了实际基础。
研究设计与设置
这项单中心回顾性队列研究旨在评估经过十年正式引入并逐步完善的“腹部优先”多学科创伤协议（AF-MTP）的演变及其影响。根据主要的临床管理范式，患者被分为三个不同的历史时期，以便在协议完全实施之前、期间和之后对流程和结果指标进行比较分析。
患者群体和资格标准
全面
患者人口统计学和损伤特征（表2）
最初确定了132名患有严重多发伤（ISS≥25）和重大腹部损伤（AIS abdomen≥3）的患者。应用排除标准后（12名患者被排除：5例单纯性严重TBI，4例死亡，3例记录不完整），最终有120名患者纳入分析，均匀分布在三个定义的时期（第一时期：n=40，第二时期：n=40，第三时期：n=40）。
基线人口统计学和损伤特征见表2。各组患者在年龄等方面匹配良好
讨论
这项为期十年的研究表明，儿童以腹部损伤为主的多发伤管理发生了深刻变革。“腹部优先”多学科创伤协议（AF-MTP）的系统性实施显著提高了诊断和治疗效率，尽管治疗的病例具有更高的解剖损伤严重程度，但与腹部损伤相关的死亡率相对降低了75%（从20.0%降至5.0%）
结论
本研究表明，标准化“腹部优先”多学科创伤协议的实施显著提高了儿童以腹部损伤为主的多发伤患者的生存率，即使损伤严重程度增加。该协议的成功在于将外科医生的角色从顾问转变为团队领导者和结构化ATLS?框架内的核心决策者，要求快速进行全身CT检查，并应用客观的损伤控制措施
作者贡献声明
盛新毅：数据整理。谢伟新：数据整理。彭玉明：数据整理。袁妙贤：数据整理。尹强：监督。季春义：数据整理。陈立健：撰写——初稿
利益冲突声明
所有作者均无与本手稿相关的利益冲突。本研究部分得到了湖南省自然科学基金（2024JJ9337）和湖南省科技创新计划（人才类别，2023RC4011）以及长沙儿童创伤护理技术创新中心（2025245）的支持。
