《Oral Oncology》：Treatment of early-stage oral cavity squamous cell carcinoma at low-volume facilities impacts surgical margins and survival: an analysis of 22,258 patients from the NCDB
编辑推荐：
本研究分析2004-2020年国家癌症数据库中I-II期口咽鳞癌患者，发现高手术量中心（HVFs）阳性手术边缘（PSMs）发生率最低（2.89%-4.74%），且5年生存率最优（80.2%）。社会决定因素如政府保险（OR=2.05）和距离治疗中心近（OR=1.28）增加PSMs风险，高收入（OR=0.76）具保护作用。
Mateo Useche|Armita Norouzi|Jay J. Liao|Neil Panjwani|George E. Laramore|Lauren Shih|Cristina P. Rodriguez|Neal Futran|Emily Marchiano|Rocco Ferrandino|Brittany Barber
美国华盛顿大学医学院耳鼻喉科-头颈外科
摘要
背景
即使在早期口腔鳞状细胞癌（ES-OCSCC）中，许多患者的手术切缘仍为阳性（PSMs），这影响了复发率和总体生存率（OS）。虽然大型医疗机构（HVFs）能够提升手术效果，但其在ES-OCSCC中的生存益处尚未在最新的大规模队列研究中得到评估。社会决定因素（SDOH）在预测生存率方面的作用也尚未得到充分阐述。
方法
这项回顾性队列研究分析了2004年至2020年间国家癌症数据库（NCDB）中的I期和II期OCSCC患者。根据病例量将医疗机构分为低容量（<2例/年）、中等容量（2–10例/年）和高容量（>10例/年）三类。通过调整临床/手术因素和SDOH后，使用风险比（HRs）来评估医疗机构容量对生存率的影响。Kaplan-Meier生存曲线用于比较各组患者的生存情况。
结果
在22,258名ES-OCSCC患者中，42.55%的患者在大型医疗机构接受治疗。与大型医疗机构相比，低容量和中等容量医疗机构患者的PSMs发生率更高（T1期：7.16% vs 2.89%；T2期：13.63% vs 4.74%）。在低容量和中等容量医疗机构接受治疗的患者中，PSMs的发生率更高（OR = 2.8；95% CI: 2.34–3.37，p < 0.001）。五年生存率方面，大型医疗机构最高（80.2%），其次是中等容量医疗机构（77.1%），然后是低容量医疗机构（70.9%，p < 0.001）。在手术切缘为阴性（NSMs）或PSMs但接受了放疗/化疗（RT/CRT）的患者中，低容量/中等容量医疗机构的生存率仍然较差。社会决定因素（包括政府保险OR = 2.05；95% CI: 1.27–3.17，p = 0.002）和距离治疗机构的距离OR = 1.28；95% CI: 1.06–1.56，p = 0.01）会增加PSMs的风险，而较高的收入OR = 0.76；95% CI: 0.6–0.97，p = 0.03则具有保护作用。
结论
医疗机构容量和社会决定因素（SDOH）会影响ES-OCSCC患者的PSMs发生率和生存率。在大型医疗机构接受治疗的患者预后更好，这强调了改进手术质量指标和集中化护理的必要性，即使对于ES-OCSCC也是如此。
引言
手术切缘阳性（PSMs）已被证明会影响口腔鳞状细胞癌（OCSCC）的复发率和生存结果。在早期OCSCC（ES-OCSCC）中，PSMs是一个负面的预后因素，会导致2年和5年生存率下降11–15% [1]。尽管如此，2020年仍有15.8%的切除病例存在PSMs [2]，其中约45%为早期病例（I期或II期）[3]。当术后发现PSMs时，国家综合癌症网络（NCCN）指南建议使用辅助化疗放疗（CRT）[4]，但这可能会增加治疗相关并发症。放疗后的补救手术往往会导致功能受损，且由于复发的多灶性特征，实现阴性切缘较为困难 [5]，[6]，[7]，[8]。这些因素凸显了初次手术切除的重要性。
不幸的是，即使在早期疾病中，PSMs仍然是一个挑战。一些研究强调了标准化毫米级切缘清除定义的重要性，而其他研究则报告称高达19%的患者存在接近或阳性切缘 [9]，[10]，[11]。然而，在国家癌症数据库（NCDB）等国家级注册数据集中，切缘状态是按类别记录的，而不是通过实际毫米级清除来衡量，因此无法统一定义“接近”切缘的标准。尽管进行了术后CRT，多项队列研究显示，PSMs或接近切缘的患者比切缘清晰的患者预后明显更差 [12]，[13]，[14]。Patel等人利用NCDB的数据表明，ES-OCSCC患者中PSMs的存在导致生存率降低了13% [1]。Brady等人发现，社会决定因素（SDOH），尤其是种族和性别，会影响PSMs的发生概率。他们的研究显示，黑人男性的PSMs发生概率增加了26%，而45岁以下的原住民美国男性和阿拉斯加原住民男性的PSMs发生概率则高出近九倍——即使调整了临床、人口统计和医疗机构相关变量后也是如此 [15]。这些数据表明，手术护理的差异继续影响着我们的医疗系统，并强调了将SDOH纳入基于结果的研究中的重要性 [15]。
众所周知，包括OCSCC在内的癌症患者在大型医疗机构（HVFs）接受治疗时预后更好 [16]，[17]，[18]，[19]，[20]，[21]。然而，大约90%的OCSCC患者仍在低容量医疗机构（LVFs）接受治疗，其中一半为早期病例 [3]，[22]。此外，虽然2004年至2020年间PSMs的发生率下降了约2%，但这一下降与在大型医疗机构接受治疗有关 [2]，[23]，[24]。随着ES-OCSCC发病率的持续上升 [25]，仍有大量患者在低容量医疗机构接受治疗，这些机构的生存结果较差 [3]，[26]，[27]。这一趋势导致了可避免的巨大生命损失。
本研究旨在评估大型、中等和低容量医疗机构中ES-OCSCC患者PSMs的发生率及其对生存率的影响，并在一个全国性的大规模队列中进行比较。此外，我们还将SDOH纳入了具有阴性手术切缘的ES-OCSCC患者与需要在大型和低容量医疗机构接受CRT的PSMs患者之间的生存结果比较中。
数据来源和研究人群
NCDB是一个全国性的、基于医疗机构的综合肿瘤学数据集，由美国癌症协会和美国外科医生学会的癌症委员会（CoC）合作建立。它涵盖了美国约70%的新癌症诊断病例，以及大约1500家CoC认证医疗机构中80%的新诊断头颈癌病例 [28]。我们的研究无需机构审查委员会的批准。
患者特征
本研究共纳入22,258名患者。最终队列的特征详见表1。平均年龄为61.6岁（IQR 53–71岁），其中男性占多数（57.02%），非西班牙裔白人占87.05%。63.15%的患者为pT1期，36.85%为pT2期。大多数患者居住在距离治疗中心50英里范围内（78.40%），并在大型医疗机构（42.42%）接受治疗。在该队列中的1,216家医疗机构中，有51家（83.60%）是学术/研究机构。
讨论
这是迄今为止规模最大的ES-OCSCC队列研究，表明在低容量或中等容量医疗机构（LVFs/MVFs）接受治疗的患者，或具有政府保险的患者，其PSMs的风险可能更高。此外，无论PSMs状态如何，在非大型医疗机构（每年≥10例）接受治疗的ES-OCSCC患者的5年生存率可能明显更差，即使考虑了临床和SDOH因素。值得注意的是，我们的分析排除了可能具有隐匿性淋巴结转移的患者。
结论
这是迄今为止规模最大的ES-OCSCC队列研究，表明在低容量或中等容量医疗机构（LVFs/MVFs）接受治疗的患者，或具有政府保险的患者，其PSMs的风险可能更高。此外，无论PSMs状态如何，在非大型医疗机构（每年≥10例）接受治疗的ES-OCSCC患者的5年生存率可能明显更差。SDOH进一步加剧了这些差异，尤其是在接受了CRT的PSMs患者中。
CRediT作者贡献声明
Mateo Useche：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证、软件使用、方法论设计、调查实施、正式数据分析、数据整理、概念构建。
Armita Norouzi：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、资源获取、方法论设计、调查实施。
Jay J. Liao：撰写 – 审稿与编辑、数据验证、资源获取、方法论设计。
Neil Panjwani：撰写 – 审稿与编辑、数据验证、资源获取、方法论设计。
George E. Laramore：撰写 – 审稿与编辑。
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。
致谢
我们感谢Dick和Loraine Burger在华盛顿大学耳鼻喉科-头颈外科教育和研究方面的贡献。
