《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》：Risk Factors for Intraoperative Hypotension Associated with the Use of Oral 5-Aminolevulinic Acid as a Photodynamic Diagnostic Agent in Transurethral Resection of Bladder Tumors: A Meta-Analysis
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本文是一项荟萃分析，旨在系统识别接受经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）并使用口服5-氨基酮戊酸（5-ALA）进行光动力诊断（PDD）的非肌层浸润性膀胱癌患者发生术中低血压的风险因素。研究发现高龄、女性、患有高血压、使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂以及采用全身麻醉是导致术中低血压的显著风险因素。该结果为临床实践中对此类患者的个体化风险评估、术前用药管理和麻醉方式选择提供了循证依据，有助于预防严重低血压及相关并发症。
引言
在膀胱癌的诊断与治疗中，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是处理非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的基石。为了提高手术中肿瘤组织的可视化程度，光动力诊断（PDD）技术被广泛应用。其中，口服5-氨基酮戊酸（5-ALA）作为光敏剂原卟啉IX（PpIX）的前体，能够被肿瘤细胞选择性摄取和积累，在蓝光照射下发出红色荧光，从而帮助外科医生更精确地识别和切除肿瘤，特别是原位癌（CIS）。与传统的白光膀胱镜相比，PDD辅助的TURBT（蓝光辅助TURBT）能显著提高肿瘤检出率，并有助于降低术后复发风险。
然而，临床观察发现，在泌尿外科手术中，使用口服5-ALA进行PDD可能会伴随一个值得警惕的不良事件——术中低血压。据报道，其发生率高达30%至70%。严重的术中低血压可能导致脑缺血、器官损伤等严重后果。尽管有多项研究探讨了口服5-ALA相关的术中低血压风险因素，但结论并不一致。因此，本研究旨在通过荟萃分析的方法，整合现有研究数据，系统性地识别并量化这些风险因素，为临床风险管理和患者安全提供依据。
研究方法
本研究严格遵循系统综述和荟萃分析（PRISMA）的报告规范。研究团队于2024年6月14日系统检索了PubMed、Scopus、Cochrane Library和Ichu-shi等数据库，查找了所有评估在口服5-ALA的PDD辅助TURBT术中发生低血压风险因素的相关研究。纳入标准为针对患有NMIBC、术前2-3小时按体重口服20 mg/kg 5-ALA的成年患者的研究。两位研究者独立进行文献筛选、数据提取和质量评估，并使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）对纳入研究的质量进行评价。在异质性检验的基础上，采用适当的效应模型（固定效应或随机效应）对评估的风险因素进行定量合并分析。
研究结果
经过系统的筛选流程，从初筛的726篇文献中，最终纳入了7项在日本进行的回顾性队列研究进行荟萃分析。所有研究的质量评分均较高（NOS ≥ 7分），表明偏倚风险较低。研究聚焦于患者背景、合并用药及麻醉方式与术中低血压的关联。
患者背景因素
分析结果显示，高龄和女性是术中低血压的显著风险因素。
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年龄：合并分析表明，发生低血压的患者平均年龄比未发生者高出3.55岁（95% CI：1.76—5.35），具有统计学意义。
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性别：女性患者发生术中低血压的风险是男性的1.61倍（OR：1.60；95% CI：1.16—2.24）。
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高血压病史：患有高血压是另一个显著的风险因素，其比值比（OR）为1.57（95% CI：1.18—2.07）。
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肾功能：通过估算肾小球滤过率（eGFR）评估的肾功能与术中低血压风险未显示出显著相关性。
合并用药因素
术前用药情况的分析揭示了特定药物类别的影响。
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肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：使用RAS抑制剂（如ACEI/ARB类降压药）的患者，发生术中低血压的风险显著增加（OR：1.67；95% CI：1.25—2.22）。
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β-受体阻滞剂与钙通道阻滞剂：相比之下，使用β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂并未显著增加术中低血压的风险。
麻醉方式因素
麻醉方式是影响最为显著的因素之一。
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全身麻醉 vs. 脊髓麻醉：与接受脊髓蛛网膜下腔麻醉的患者相比，接受全身麻醉的患者发生术中低血压的风险大幅升高，合并OR高达6.08（95% CI：3.17—11.6）。即使在排除了两项麻醉方式分布极不均衡的研究进行敏感性分析后，风险依然显著（OR：4.45；95% CI：2.56—7.71）。
讨论
本研究首次通过荟萃分析明确了在口服5-ALA辅助TURBT术中发生低血压的五大关键风险因素：高龄、女性、高血压病史、使用RAS抑制剂以及全身麻醉。这些发现与已知的麻醉和生理学知识相符。高龄与血管弹性下降、自主神经调节功能减弱有关；女性，尤其是绝经后女性，可能因雌激素水平变化影响血管内皮功能及血压稳定性；高血压患者血管调节能力本身受损；RAS抑制剂通过抑制血管紧张素系统产生持续的降压作用；而全身麻醉药物本身可引起血管扩张和心肌抑制。
一个重要的背景是，日本临床上广泛采用口服5-ALA进行PDD，而国际上更常使用的是膀胱内灌注的5-ALA己酯（如Hexvix?）。后者由于局部给药，全身吸收极少，因此几乎不引起系统性低血压等不良反应。口服给药虽然方便，但导致了5-ALA和PpIX的全身性暴露，这被认为是引发低血压的潜在药理学基础。本分析未能证实肾功能不全（eGFR降低）是独立风险因素，也未发现β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂的显著影响，但这可能与研究间定义差异或样本量有关，仍需谨慎解读。
结论
综上所述，本荟萃分析系统地识别了与口服5-ALA用于PDD辅助TURBT相关的术中低血压风险因素。临床医生在为患者制定手术计划时，应特别关注具有高龄、女性、高血压病史、正在服用RAS抑制剂等特征的患者，并权衡全身麻醉与区域麻醉（如脊髓麻醉）的利弊。对于高风险患者，考虑术前暂停RAS抑制剂（建议术前一天停药）、加强术中血压监测并做好升压药准备至关重要。这些措施有助于最大程度地降低严重低血压事件的发生风险，保障手术安全。
研究局限与展望
本研究存在一定局限。首先，所有纳入研究均为回顾性设计且样本量有限，限制了因果推断的强度以及对异质性和发表偏倚的充分评估。其次，各研究对“低血压”的定义和围术期管理方案不尽相同。第三，缺乏关于口服5-ALA给药与手术开始之间具体时间间隔的详细信息，而更长的间隔可能影响低血压风险。最后，所有研究均来自日本，其结果外推到其他人群时需要谨慎。未来需要开展前瞻性、多中心、采用标准化定义和管理方案的大规模研究，以进一步验证这些发现，并探索更优化的风险分层和预防策略。
