《Progress in Cardiovascular Diseases》：Incremental prognostic value of coronary CTA after treadmill testing in noncardiac surgery candidates: Results from a multicenter prospective cohort
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预测非心脏手术患者围术期心脏不良事件的增量价值：冠状动脉CTA与运动负荷试验的联合应用分析。
郑然朴（Jeong Rang Park）| 裴在硕（Jae Seok Bae）| 李在明（Jae Myoung Lee）| 趙允浩（Yun-Ho Cho）| 张正允（Jeong Yoon Jang）| 申宇珍（Yujin Shin）| 崔汉娜（Han Ra Choi）| 金永利（Yong-Lee Kim）| 余佳恩（Ga-In Yu）| 全钟焕（Choong Hwan Kwak）| 康敏圭（Min Gyu Kang）| 金圭焕（Kye-Hwan Kim）| 黄镇勇（Jin-Yong Hwang）| 朴成恩（Sung-Eun Park）| 安正和（Jong-Hwa Ahn）
韩国昌原市庆尚国立大学医学院及庆尚国立大学昌原医院内科心脏病学系
摘要
背景
对于接受中高风险非心脏手术的患者而言，术前心脏风险评估至关重要。虽然跑步机测试（TMT）和冠状动脉计算机断层扫描（CTA）被广泛使用，但将这两种方法结合使用的额外预后价值仍不明确。
目的
评估在TMT之后进行冠状动脉CTA对计划接受非心脏手术患者的预测价值。
方法
在这项在两家三级医院（昌原庆尚国立大学医院和庆尚国立大学医院）进行的前瞻性多中心队列研究中，2018年1月至2025年4月期间共纳入了447名接受非心脏手术的患者。所有患者均在手术前接受了TMT和冠状动脉CTA检查。主要终点是30天内的主要不良心脏事件（MACE），包括心脏死亡、非致命性心肌梗死、非心脏手术后的心肌损伤、伴有心力衰竭的肺水肿、需要紧急干预的临床显著心律失常以及预防性冠状动脉血运重建。通过接收者操作特征曲线下面积（AUC）来评估鉴别能力，使用净重分类改善（NRI）和综合鉴别改善（IDI）来评估额外预后价值。
结果
45名患者（10.1%）发生了MACE。CTA显示的显著冠状动脉狭窄（≥50%）和高冠状动脉钙化评分（CACS ≥203）是围手术期事件的强独立预测因素。在TMT结果阳性的患者中，加入CTA显著提高了风险预测能力。重要的是，即使在TMT阴性的患者中，CTA的结果也提供了有意义的鉴别价值。相反，在CTA检测出显著冠状动脉狭窄的患者中，TMT提供了有限的额外预后信息。总体而言，结合解剖学和功能评估的模型表现出最佳的预测性能。
结论
对于接受非心脏手术的患者，冠状动脉CTA在预测30天围手术期MACE方面提供了超出TMT的额外预后价值。结合解剖学和功能检测的策略可能有助于优化围手术期风险分层，并支持更明智的临床决策。
引言
接受非心脏手术的患者存在较高的围手术期心血管（CV）并发症风险，包括心肌梗死（MI）、心力衰竭和心脏死亡。因此，准确的术前CV风险分层对于指导围手术期管理、促进共同决策和改善临床结果至关重要。在现有的工具中，修订后的心脏风险指数（RCRI）因其简单性和易用性而仍被广泛使用；然而，在许多现代临床环境中，其鉴别性能有限。功能性负荷试验，特别是运动跑步机测试（TMT），常用于功能能力下降或不确定的患者。TMT可以提供关于运动诱发缺血、功能储备和运动症状的信息，并在围手术期评估指南中受到重视。然而，对于基线心电图异常、运动耐受性差或检测结果不明确的患者，TMT的预后准确性可能有限。冠状动脉计算机断层扫描（CTA）通过提供详细的冠状动脉解剖结构图像，能够全面无创地评估冠状动脉疾病（CAD）。除了识别显著的管腔狭窄和量化冠状动脉钙化评分（CACS）外，CTA还能评估冠状动脉粥样硬化疾病的范围、分布和总体负担。先前的研究表明，在术前环境中，CTA提供了超出临床风险评分的额外预后信息。我们之前已经证明，单独使用CTA可以有效对接受中等风险非心脏手术的患者进行围手术期风险分层。此外，在PANDA试验中，我们发现CTA在预测围手术期主要不良心脏事件（MACE）方面的预后准确性优于多巴酚丁胺负荷超声心动图。
尽管冠状动脉CTA具有已确立的预后效用，但功能性检测——特别是TMT——仍然是常规临床实践中最常用、最具成本效益和最易获得的非侵入性检测方法之一，并在当前的围手术期指南中继续得到强调。因此，在实际临床实践中，冠状动脉CTA通常在已经接受过功能性负荷检测的患者中实施。然而，CTA在加入TMT后是否提供额外的预后价值，以及TMT是否能在CTA评估的不同程度的冠状动脉粥样硬化负担中提供互补的预后信息，尚未得到明确界定。因此，本研究旨在评估冠状动脉CTA（通过CACS和显著冠状动脉狭窄的存在来评估）在计划接受非心脏手术的患者中相对于跑步机测试的额外预后价值。此外，我们还探讨了TMT在不同程度的冠状动脉粥样硬化负担中对CTA的补充作用。
研究人群
这项前瞻性多中心观察性研究于2018年1月至2025年4月在庆尚国立大学昌原医院（CGNUH）和庆尚国立大学晋州医院（GNUH）进行。共有447名计划接受非心脏手术的成年患者被纳入研究（研究流程图见图1）。符合条件的患者至少具有一个RCRI定义的临床风险因素。
基线特征和围手术期心血管事件
共有447名计划接受非心脏手术的患者被纳入研究。平均年龄为68.4±9.4岁，其中52.6%为男性（表1）。合并症较为常见，70.2%患有高血压，44.1%患有糖尿病，18.8%有既往脑血管疾病史。根据修订后的心脏风险指数（RCRI），45.4%的患者被归类为I级，37.8%为II级，15.9%为III级或IV级。大多数患者接受了中等风险的手术。
讨论
在这项针对接受非心脏手术患者的前瞻性多中心队列研究中，我们证明了CTA在TMT基础上 ??时，对预测30天围手术期心血管事件具有显著的额外预后价值。尽管解剖学和功能性检测方法都与围手术期风险独立相关，但将CTA与TMT结合使用可提高整体模型性能，从而在鉴别能力和风险预测方面实现一致性的改进。
结论
对于接受非心脏手术的患者，在TMT之后进行冠状动脉CTA可以增强围手术期风险分层。结合解剖学和功能性的方法可能优化中等至高风险患者的决策过程。
CRediT作者贡献声明
郑然朴（Jeong Rang Park）： 初稿撰写、正式分析、数据管理、概念构思。
裴在硕（Jae Seok Bae）： 方法学设计、正式分析、概念构思。
李在明（Jae Myoung Lee）： 数据可视化、监督、资源协调。
赵允浩（Yun-Ho Cho）： 初稿撰写、数据管理、概念构思。
张正允（Jeong Yoon Jang）： 初稿撰写、数据可视化、监督、数据管理。
申宇珍（Yujin Shin）： 初稿撰写、验证、软件应用。
崔汉娜（Han Ra Choi）： 初稿撰写、数据可视化、数据管理。
资助
无需要披露的信息。
未引用的参考文献
21., 22., 23., 24., 25.
利益冲突声明
作者声明没有已知的利益冲突或个人关系可能影响本文所述的工作。
