《Prostate International》：Time for PHOENIX to Rest in the Ashes: PSMA-PET Guided Reassessment of Biochemical Recurrence After Radiotherapy
编辑推荐：
这篇2025年发表的综述文章深刻剖析了前列腺癌（PCa）放疗后生化复发（BCR）定义的现状与未来。文章核心论点是，沿用近二十年的Phoenix标准（放疗后PSA低谷值+2 ng/mL）在分子影像时代已显滞后。大量证据表明，前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA-PET）能在远低于Phoenix阈值的PSA水平（如0.2-2 ng/mL区间）检测出高达54%-88%的复发灶，这意味着高达90%的患者在达到Phoenix标准前就已出现PSMA-PET可见的复发。因此，作者强烈呼吁，应将PSMA-PET这一精准、及时的定位工具整合到新的复发定义框架中，以指导更早期的干预和个体化治疗，从而优化前列腺癌的全程管理。
引言：凤凰标准面临的时代挑战
近二十年来，Phoenix标准（定义为放疗后前列腺特异性抗原（PSA）从最低点上升≥2 ng/mL）一直是定义前列腺癌（PCa）放疗后生化复发（BCR）的国际金标准。这一标准诞生于现代定位工具出现之前，完全依赖于生化指标变化，无法区分局部复发、区域淋巴结受累或远处转移，也忽略了根据欧洲泌尿外科学会（EAU）分类的高危与低危生化复发之间的生物学异质性。随着前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA-PET）的出现，前列腺癌影像学和复发检测的格局发生了根本性改变。PSMA-PET具有高敏感性和特异性，能够在比传统影像学低得多的PSA水平上识别局部和远处的复发部位。例如，proPSMA试验显示，PSMA-PET的阳性率高达92%，灵敏度是传统影像学的两倍。在PSMA-PET时代，重新评估BCR的定义至关重要，以确保临床标准反映现代分子影像学的能力。
方法：文献回顾与数据整合
本综述采用叙述性综述方法，评估了关于PSMA-PET在不同PSA水平（包括低于Phoenix标准阈值）检测放疗后前列腺癌BCR的文献。研究检索了2015年1月至2025年6月期间PubMed/MEDLINE的英文出版物，最终有11项研究符合纳入标准。数据提取侧重于不同PSA分层下的检出率以及复发模式，并进行描述性总结。
结果：PSMA-PET的高检出率与Phoenix标准的局限性
对11项符合条件研究的分析显示，PSMA-PET在多个低于Phoenix阈值的PSA分层中均显示出显著的复发检出率。具体数据如下：在PSA为0.2–0.49 ng/mL时，检出率为54%；在PSA为0.5–0.99 ng/mL时，检出率为80%；在PSA为1–1.99 ng/mL时，检出率为88%；而在PSA为2–5 ng/mL时，汇总检出率高达99%。这一发现尤为值得注意，因为根据Phoenix定义，PSA水平在1.0–1.99 ng/mL的患者尚未达到BCR标准，但其PSMA-PET阳性率已高达88%。这强有力地说明了单纯依赖Phoenix阈值可能会遗漏大量已存在明确影像学复发的患者。
复发的解剖分布也得到系统报告。研究显示，随着PSA水平升高，局部复发的比例增加，而淋巴结疾病在较低PSA水平占主导，远处转移的比例也随PSA升高而增加。在所有PSA分层中，对于局部和前列腺外疾病，PSMA-PET均表现出优于传统影像学的灵敏度。
讨论：走向整合PSMA-PET的新定义
过去二十年，随着分子影像学的进步，放疗后BCR的诊断和管理发生了重大变化。PSMA PET/CT对定位复发和转移性疾病具有显着提高的灵敏度，通常在远低于Phoenix标准规定的PSA值时即可发现病灶。在此背景下，区分PSA定义的生化复发、分子影像定义的复发和临床复发是有益的。纯粹的PSA定义可能延迟一些早期、影像引导的挽救性干预机会。
鉴于这些新证据，重新定义放疗后的BCR以与现代分子影像学的诊断能力保持一致已是当务之急。在PSMA-PET时代重新定义BCR并不需要完全抛弃基于PSA的标准；相反，PSA水平和动力学可以继续提供影像学发现被解读的临床背景。PSMA PET/CT实现了向寡转移疾病复发中转移定向治疗（MDT）的真正范式转变，其通过精确的解剖定位来区分局部、区域淋巴结和远处转移疾病，这是传统影像学（CT、MRI、骨扫描）无法实现的。研究表明，PSMA-PET成像改变了51-53%的BCR病例的治疗方案。
近年来，欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国泌尿外科协会（AUA）的指南已逐步将PSMA-PET作为BCR的一线影像学检查方式。这些指南更新共同支持在放疗后PSA升高的男性中常规应用PSMA-PET，承认其在检测局部、淋巴结和远处复发方面优于传统影像学。
尽管PSMA-PET/CT的诊断性能有所提高，但也存在假阳性和过度诊断的风险。此外，其可用性和报销情况在全球范围内差异很大。因此，用PSMA-PET驱动的定义取代基于PSA的Phoenix标准的提议，必须考虑到成本、基础设施和卫生系统能力。
局限性与未来方向
本叙述性综述的结果必须在所纳入PSMA-PET研究存在显著异质性的背景下进行解读。检出率因所使用的特定示踪剂而异，良性PSMA表达和放疗后组织变化也是已知的假阳性来源。因此，本综述中报告的跨PSA分层的汇总检出率应被视为说明总体趋势的近似基准，而非可直接转化为个体患者干预阈值的统一PSA截断值。
未来的研究方向应包括继续验证新的、影像引导的BCR定义，并将PSMA-PET发现与长期肿瘤学结局（包括无转移生存期和总生存期）联系起来。一个主要的科学机遇在于开发结合PSMA-PET成像、PSA动力学和已确立临床风险因素的个性化治疗算法。机器学习和人工智能有潜力整合这些数据点，生成可指导个体化治疗计划并增强风险分层的预测模型。
结论
完全依赖基于PSA的定义来确定前列腺癌复发标准的时代，正逐渐被PSMA-PET影像学的出现所重塑。鉴于PSMA-PET在PSA ≤ 2 ng/mL的患者中显示出超过80%的阳性率，继续应用Phoenix标准似乎已不充分。我们的研究结果强调，需要通过整合PSA水平与PSMA-PET所揭示的疾病解剖分布来重新定义BCR。这种方法承认每位患者的生物学背景，与既定的临床参数保持一致，并对治疗决策产生直接影响。因此，PSMA-PET不仅应被视为一种诊断工具，更应被视为催生更精细化、解剖学上更精确的生化复发定义的催化剂——这种定义可以个性化治疗，最大限度地减少不必要的过度治疗，并最终改善临床结局。指南委员会必须快速吸收新出现的证据，以便实践标准与科学进步同步发展，最终确保前列腺癌患者获得适合其特定疾病背景和个人需求的护理。
