《Vaccine: X》：“Every time I had to pay $50, it was adding up, but there was no option”: A qualitative study with parents and primary caregivers in Australia on barriers to timely childhood vaccination
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本研究针对COVID-19大流行后澳大利亚儿童疫苗及时接种率持续下降的问题，深入探讨了父母和主要照顾者在接种过程中面临的实际障碍与接受度障碍如何相互作用并影响其行为。通过定性访谈，研究揭示了预约困难、接种成本、交通不便等实际问题如何使家庭难以优先安排接种，甚至加剧了对疫苗安全性和有效性的疑虑。该研究为制定改善疫苗可及性与可接受性的策略提供了关键实证依据，对公共卫生政策具有重要参考价值。
在全球免疫接种成就的光环下，澳大利亚似乎是一个优等生。根据2023年的数据，该国在儿童12个月、24个月和60个月里程碑时完全接种的覆盖率超过90%，远高于许多国家。然而，自COVID-19大流行以来，这片“免疫绿洲”也悄然出现了裂痕。数据显示，全澳五岁儿童的完全接种率从2020年的峰值95%下降至2023年的93.3%。虽然总体降幅有限，但在农村和偏远地区居民、社会经济处境不利的家庭以及难民和移民等特定人群中，下降趋势更为显著。这不禁引人深思：在一个通过国家免疫计划(National Immunisation Program, NIP)为注册国民提供免费疫苗的国家，究竟是什么阻碍了孩子们按时接种？
表面上看，澳大利亚的免疫体系堪称完善。NIP计划覆盖了从出生到成年的系列推荐疫苗，并由联邦政府承担费用。然而，冰山之下的现实更为复杂。全科医生(General Practitioner, GP)诊所可能收取诊查费，一些推荐但未纳入NIP的疫苗（如脑膜炎球菌B型疫苗）需自费，加之预约困难、交通不便、工作时间冲突等诸多现实问题，使得“免费”的疫苗对许多家庭而言并非“易得”。2024年的一项全国性调查证实，除了父母对疫苗的信念和感受外，实际障碍是导致儿童部分接种的重要原因。但调查数据无法揭示这些障碍如何具体作用、为何能产生影响，以及它们之间如何交织。为了深入理解这些“为何”与“如何”，悉尼大学公共卫生学院的研究团队将目光投向了那些因实际困难而延迟或错过孩子部分接种的父母们，通过倾听他们的亲身经历，试图拼凑出澳大利亚儿童疫苗接种率下降背后的完整图景。
为了开展这项研究，研究人员在2024年11月招募了13位来自澳大利亚不同州/领地、不同地理偏远程度、经历过实际接种困难并因此延迟或错过孩子（年龄<5岁）部分接种的父母或主要照顾者。研究采用了质性研究方法中的主题分析与案例研究相结合的方式。研究人员通过在线视频会议对参与者进行了时长45-60分钟的深度访谈，访谈提纲基于前期全国性调查发现的、与部分接种显著相关的实际障碍和接受度障碍设计。访谈音频经专业公司转录为文本后，由两名经验丰富的公共卫生学博士研究人员进行主题分析，通过反复阅读文本、归纳相似概念、迭代完善分析框架，直至达到主题饱和。此外，研究还特别选取了三份访谈记录，以案例研究的形式深入描绘了在参与者社会经济背景下，多种障碍如何叠加并对及时接种产生影响，从而增强了研究的深度与阐释力。
研究结果
3.1. 主题一：实际障碍使父母难以为孩子轻松、及时地接种疫苗
父母们描述了与孩子接种相关的诸多实际困难，这些困难使得及时接种难以实现，甚至导致他们无法将接种优先于其他事务。
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3.1.1. 预约接种困难：各地参与者普遍反映难以获得接种预约，尤其是在非工作时间。等待时间可长达数周。预约多在营业时间，迫使父母请假。周六的预约名额紧张，且存在预约被临时取消的情况。父母们重视连续性照护，但因预约短缺而难以实现。
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3.1.2. 与获取接种相关的成本：尽管NIP疫苗免费，但父母仍面临多种成本。寻找不收取诊查费的GP通常很困难，诊查费在获得医疗保险(Medicare)回扣后仍需自付30-60澳元。此外，还包括请假导致的收入损失、交通费用（燃油或公交费）等。对于低收入、单收入、临时工或有复杂健康需求孩子的家庭，这些成本构成沉重负担。部分被建议接种但未纳入NIP的疫苗（如脑膜炎球菌B型疫苗）全程费用高达200-300澳元，给家庭带来经济和心理压力。
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3.1.3. 交通困难（除成本外）：部分参与者面临合适的交通工具短缺、公共交通不安全或班次稀少等问题，阻碍了及时接种。
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3.1.4. 缺乏提醒：许多父母表示难以记住接种时间，且大多未收到接种提醒。有参与者甚至提到，未收到及时提醒，反而收到了政府关于因孩子接种不及时将依据“不接种则不支付”(No Jab No Pay)政策削减家庭补助的合规信函，他们认为这种“先处罚后通知”的系统存在缺陷。
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3.1.5. 实际障碍使父母难以优先考虑接种：面对多重实际障碍，一些父母尽管愿意，却无法将接种置于优先地位。初为父母者更因尝试获取不灵活的预约而身心俱疲，最终选择放弃或推迟接种。
3.2. 主题二：负面经历会加剧接受度障碍
本研究中的父母总体上支持儿童疫苗接种，但部分人对疫苗安全性和有效性存在疑问和担忧，而这些担忧因在卫生和免疫系统中的负面经历而被放大。长期经历实际障碍和负面体验，导致一些父母对服务提供者失去信任，并发展为对疫苗接种的犹豫。
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3.2.1. 未能获得关于疫苗安全性和有效性问题的解答：一些父母感到，他们关于疫苗风险和益处、疾病流行情况的疑问未得到充分解答。他们希望获得书面资料或信息链接，但常常落空。非英语背景的父母缺乏母语资源，促使他们从不准确的同龄人群体中寻求信息。预约时间紧张也限制了深入探讨疑虑的可能。
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3.2.2. 不信任来自孩子医生或护士的疫苗信息：一些父母因负面经历（如感到被忽视、认为提供者知识不足、在生育前后缺乏支持等）而对疫苗信息产生不信任。少数参与者提到，COVID-19大流行期间对政府和提供者关于COVID-19疫苗信息的疑虑，泛化到了对包括儿童疫苗在内的所有疫苗的质疑态度。相比之下，那些能花时间倾听、用易于理解的方式解释、并能给予实用健康建议的提供者，则赢得了父母的信任。一位原住民参与者描述了与一位理解并分享疫苗接种对保护社区重要性的GP建立的信任关系。
3.3. 主题三：实施父母的建议可提高疫苗的可及性与可接受性
参与者提出了多项具体建议，以更好地支持所有父母为孩子全面、及时地接种疫苗。这些建议对应了主题一和主题二中发现的问题，主要围绕两大方面：
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提高接种可及性：包括提供接种地点和查询接种状态的信息；发送提醒，并尝试在当前预约结束时安排下次预约；取消与接种相关的费用（诊查费、NIP未覆盖的推荐疫苗费用）；增加GP诊所接种的便利性和灵活性（如增加工作时间外和周六预约、开设随到随接种诊所）；在GP诊所以外场所提供接种（如社区健康诊所、药房、托幼中心、流动诊所、家访服务）；为初次父母提供更长的预约时间；在城市以外地区提供合适的公共交通（如利用校车线路）。
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提高接种可接受性：包括在产前和产后提供关于疫苗接种重要性和安全性的信息，使用清晰语言和多种语言版本；为医疗保健提供者提供培训，以支持其进行富有同理心、鼓励提问、易于理解的接种沟通；在媒体中展示儿童接种后的积极形象，而非聚焦于针头或哭闹。
研究结论与讨论
本研究通过质性访谈和案例研究，深刻揭示了澳大利亚儿童及时接种疫苗的多重、交织的障碍。研究证实，持续存在的实际障碍（如预约难、成本高、交通不便）是导致接种延迟的关键原因，尤其对农村居民、临时工、移民等群体影响更大。这些障碍迫使一些家庭在维持生计和接种疫苗之间做出艰难抉择，加剧了接种不平等。更重要的是，研究发现，实际障碍并非孤立存在，它们能够引发或加剧接受度障碍。当父母反复经历实际困难，并感到在卫生系统中得不到支持、疑问被忽视时，可能逐渐对提供者失去信任，进而对疫苗本身产生疑虑，甚至决定暂停接种。案例研究C便警示了这种从“实际困难”滑向“信任丧失”和“接种暂停”的可能路径。
基于研究结果，作者强调，当前将接种不足主要归因于“疫苗犹豫”的公众和医学文献讨论需要转向，必须认识到澳大利亚父母在获取及时接种服务方面面临显著的可及性障碍，这些障碍在疫情后可能加剧。因此，公共卫生政策和实践应在努力使疫苗更可接受的同时，大力投资于使其更易获得。具体建议包括：减少与接种服务相关的成本；改善初级保健机构内（GP诊所、社区诊所、药房）及社区场所接种服务的可用性和灵活性；发送及时提醒；提供清晰的本地接种选择信息；加强对初次父母的额外支持；投资于城市以外通往接种诊所的公共交通；以及通过培训提升提供者进行支持性接种沟通的技能与信心。研究指出，投资于提高接种可及性具有双重效益：它不仅可以直接促进及时接种，还可能通过减少导致负面体验的机会，从而降低父母形成根深蒂固犹豫态度的风险。
这项研究为理解后疫情时代澳大利亚儿童疫苗接种率下降的复杂原因提供了丰富的质性证据，所提出的建议对于澳大利亚及其他具有类似免疫服务体系和障碍的国家制定更具针对性、更公平的免疫促进策略具有重要的参考价值。该研究发表于《Vaccine: X》期刊。
