《Vaccine》：Comparing sampling approaches for assessing sub-national vaccination coverage: a pilot study in Central African Republic and the Democratic Republic of Congo
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本研究在基层卫生区域层面，针对儿童疫苗接种覆盖评估，系统比较了三种备选抽样方法（KSPH-VCS、GIS、LQAS）与世界卫生组织疫苗接种覆盖率整群抽样标准方法（WHO-VCCS）。研究在中非共和国和刚果民主共和国的五个卫生区实施，结果显示备选方法在产出汇总估计值方面具有一定可行性，为资源有限环境下的精准监测提供了多样化的方法学选项。
在抗击传染病的斗争中，疫苗是预防疾病和死亡最经济有效的公共卫生工具之一。全球“2030年免疫议程”（IA2030）设定了雄心勃勃的目标：所有成员国实现90%的常规疫苗接种覆盖率。然而，在像中非共和国（CAR）和刚果民主共和国（DRC）这样的中低收入国家，这一目标的实现面临巨大挑战。一个核心障碍是数据——用于监测和规划的数据往往不准确、不及时。许多地区依赖过时的人口普查数据作为分母，加之医疗设施登记误差和数据传输不畅，导致行政数据常常高估实际覆盖率。因此，实施准确、可靠的入户调查，成为评估疫苗接种覆盖率、识别服务缺口和监测公平性的关键手段。
传统上，大型国家级调查（如人口与健康调查DHS和多指标类集调查MICS）能提供稳健数据，但因其成本高昂、周期长（通常3-5年一次），难以为基层卫生部门提供及时的决策依据。世界卫生组织推广的疫苗接种覆盖率整群抽样（WHO-VCCS）方法是当前的“金标准”，但其在偏远、人口稀疏地区实施时，所需集群数量多，导致成本高、耗时长、组织难度大。因此，探索更灵活、更具成本效益且不失科学严谨性的替代抽样方法，对于提升基层免疫规划的管理效率和精准度至关重要。
为此，一篇发表在《Vaccine》上的研究论文，在中非共和国和刚果民主共和国的城市与农村卫生区，开展了一项创新的试点研究。研究人员同时实施了四种抽样方法：作为对照的标准方法（WHO-VCCS）、由金沙萨公共卫生学院改编的方法（KSPH-VCS）、基于地理信息系统的人口网格抽样法（GIS-based sampling）以及批次质量保证抽样法（LQAS）。研究旨在比较这些方法在卫生区层面，对于12-23月龄儿童的17项疫苗接种指标进行估计的有效性和精确度。
该研究主要采用了横断面调查设计，并在五个卫生区同时执行所有四种抽样方法。核心方法包括：1）多阶段概率抽样：WHO-VCCS采用两阶段抽样；KSPH-VCS采用基于卫生信息系统（DHIS2）数据的三阶段抽样；GIS方法利用人口密度网格数据随机生成调查点；LQAS则采用三阶段抽样，首先划分督导区域。2）数据收集：使用电子设备（SurveyCTO）入户收集疫苗接种卡信息或监护人回忆数据，并对调查员进行了统一培训。3）数据分析：计算了疫苗接种覆盖率，并使用95%置信区间、设计效应（DEFF）、组内相关系数（ICC）等指标评估方法的精确度和有效性。研究还通过调查调整逻辑回归模型比较了不同方法估计的完全接种覆盖率，并模拟了区域和国家层面的汇总数据。
研究结果
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3.1. 样本描述
研究最终分析了2451名12-23月龄儿童的数据。在最终的样本中，共有1684名儿童持有接种卡，445名儿童从未接种过任何疫苗。
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3.2. 社会人口学特征
分析显示，不同抽样方法（SA）覆盖的家庭在社会经济状况、受访者类型、宗教信仰和教育水平上存在差异。这些差异反映了不同抽样策略对人群代表性的潜在影响。
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3.3. 疫苗接种覆盖率估计值、卫生区排序及95%CI
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总体而言，两个国家的完全疫苗接种覆盖率（FVC）普遍较低。在所有卫生区，WHO-VCCS方法得出的估计值的95%置信区间（95%CI）最窄，其次是KSPH-VCS、GIS和LQAS。城市地区（如恩吉利和班吉II）的覆盖率高于农村地区（如博瑟姆贝莱和博科）。
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零剂儿童（未接种至少一剂五联疫苗）和从未接种儿童的估计模式与FVC相似，在农村地区显示出更高的流行率和更宽的置信区间。
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根据FVC点估计值对各卫生区进行排序，结果显示排序在不同方法间存在一定变异性。恩吉利区始终表现最佳，而博瑟姆贝莱区则系统地表现最差。其他区域的排名则因所用方法而异。
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3.3.1. 卫生区及模拟区域和国家层面观察到的DEFF和ICC及其疫苗接种覆盖率和95%CI
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观察到的设计效应（DEFF）通常接近或低于样本量计算时使用的值。WHO-VCCS和KSPH-VCS显示出中等DEFF和较低但为正值的ICC。GIS在博科区的DEFF最高（8.88），ICC也最高（0.29），表明该方法的集群内同质性较高。LQAS则表现出更大的变异性。
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在模拟的区域和国家层面，数据汇总后减少了地区间的变异，并使95%CI变窄。所有方法在汇总层面的估计值均无显著差异，但GIS方法仍显示出较宽的置信区间。
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3.3.2. 替代抽样方法的比较分析：有效性和精确度指标
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有效性：GIS方法与WHO-VCCS标准的一致性最高，其49.3%的估计值与WHO-VCCS的差异在5个百分点（pp.）以内，41.2%的估计值落在WHO-VCCS的95%CI内。KSPH-VCS和LQAS的一致性较低。
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精确度：GIS的置信区间最宽（相对于WHO-VCCS的中位宽度比为2.2），KSPH-VCS的置信区间最窄（中位宽度比为1.7）。LQAS的置信区间超出WHO-VCCS置信区间范围的中位比例最高（18.5 pp.）。
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3.3.3. 比例比较的正式统计假设检验未能拒绝原假设的95%CI百分比
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调查调整逻辑回归分析显示，在五个卫生区中的三个，KSPH-VCS和GIS的估计值与WHO-VCCS无显著差异；LQAS在四个卫生区中无显著差异。在模拟的区域和国家层面，所有方法均未显示出显著差异。
结论与讨论
本研究系统地评估了三种替代抽样方法在资源有限环境下估计基层卫生区疫苗接种覆盖率的性能。主要结论是：KSPH-VCS、GIS和LQAS这三种方法均能产出与WHO-VCCS标准大体可比的数据，但各有其特点和适用场景。
具体而言，GIS方法在估计值上与“金标准”的一致性最高，表明其在追求外部有效性（即结果与真实总体参数的接近程度）时是一个强有力的选项，但其代价是统计精确度相对较低（置信区间较宽）。KSPH-VCS方法则表现出更高的统计精确度（置信区间较窄），尤其是在区域或国家等汇总层面，但其估计值与WHO-VCCS标准的直接吻合度稍逊。LQAS方法则提供了一种折中方案，在某些情境下表现良好，但估计值的变异性较大。
研究表明，没有一种方法是放之四海而皆准的“最佳”选择。决策者需要根据具体的评估目标、可用资源和当地操作环境来权衡选择。例如，当目标是获得最接近“真实值”的估计以进行跨区域或跨时间比较时，GIS方法可能更合适；而当资源有限且需要更精确的区间估计来监测项目进展时，KSPH-VCS可能更有优势；LQAS则适用于需要快速分类（如判定卫生区覆盖率是否达标）的监督场景。
此外，研究再次证实了疫苗接种覆盖率存在显著的地域不平等，农村地区（如博瑟姆贝莱和博科）的零剂儿童和从未接种儿童比例远高于城市地区。这凸显了使用能够揭示基层差异的数据对于精准定位服务薄弱环节、推动免疫公平至关重要。
研究的优势在于所有方法在同一时间、同一地点并行实施，最大程度减少了时间偏倚，并进行了统一培训。局限性包括研究仅涵盖五个卫生区，限制了结果的普遍性；刚果民主共和国的人口普查数据过时给WHO-VCCS和GIS的实施带来挑战；依赖监护人回忆可能引入信息偏倚；且本研究未评估成本、可行性和可接受性等操作维度。
总之，这项研究为在中低收入国家开展更灵活、更具成本效益的疫苗接种覆盖率评估提供了重要的方法学证据。它表明，在坚守科学严谨性的前提下，可以根据本地化需求对标准方法进行适应性调整或采用替代方案，从而为免疫规划的精细化管理、资源优化配置和全球疫苗接种目标的最终实现提供更及时、更贴近现实的数据支持。未来的研究应扩大应用场景，并综合评估各种方法的成本效益和操作可行性。
