《Vaccine》：Learning from the outliers: A longitudinal ecological study of social and spatial inequalities in older adult influenza vaccination and hospitalisation (Cheshire and Merseyside, UK, 2018–19 to 2023–24)
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为解决流感（Influenza）及流感样疾病（ILI）在UK造成重大医疗负担，且其免费疫苗接种计划受社会经济与人口不平等影响的问题，研究人员针对50岁以上人群，开展了基于电子健康记录的纵向生态研究，探讨了社区剥夺程度、疫苗接种覆盖率与ILI住院率之间的关系。研究发现，更高的疫苗接种覆盖率与更低的住院率相关，但此关联在调整剥夺水平后减弱；最贫困地区的住院率是最富裕地区的2-3倍。研究强调，降低流感危害需在弱势社区提高疫苗接种率并解决更广泛的结构性健康决定因素。
在英国的医疗卫生体系中，季节性流感及其引发的流感样疾病（Influenza-Like-Illness, ILI）一直是一个沉重的负担，每年导致数万次住院和高达两万例超额死亡。尽管针对特定人群的免费流感疫苗接种计划已实施数十年，但一个令人忧虑的公共卫生谜题依然存在：为何不同社区在疫苗接种和疾病结局上存在巨大差异？既往研究表明，贫困程度更高的地区，疫苗接种率往往更低，而ILI住院率却更高。这种不平等是仅仅由区域剥夺水平决定，还是有更深层、更复杂的社区特征在起作用？理解这些“异常”社区的独特之处，对于精准制定疫苗政策、更公平地分配资源至关重要。
为了深入探究这一问题，由Mark A. Green等人组成的研究团队，在英国柴郡和默西赛德地区开展了一项为期六个流感季（2018–19至2023–24）的纵向生态学研究，相关成果发表在《Vaccine》期刊上。这项研究旨在超越简单的剥夺指数（IMD），找出那些在疫苗接种和疾病结局上表现与预期不符的社区，并分析其背后的原因。
研究者利用了一项名为“人口健康行动综合情报”的电子健康记录数据库，覆盖了该地区约250万居民，并将研究焦点放在了50岁及以上、承担了大部分流感相关疾病负担的人群上。研究将ILI住院事件和疫苗接种记录，按年龄组和一种名为“中间层超级输出区”的统计地理区域进行聚合。
为了解答核心问题，研究者运用了多层负二项回归模型等关键统计方法。首先，他们构建模型来预测每个区域的ILI住院人数，将疫苗接种覆盖率和社区剥夺等级（基于2019年英国多重剥夺指数IMD）作为核心解释变量，并考虑了时间（流感季）和区域本身的随机效应。通过计算模型的残差，他们识别出了那些实际住院人数显著高于或低于模型预测值的“异常”区域。然后，他们进一步利用线性回归分析了这些残差（即模型未能解释的部分）是否与一系列社区层面的协变量相关，这些变量包括：人口密度、到最近全科诊所（GP）的平均距离、集体居住机构（如养老院）比例、1945年前建成的住房比例、不同族裔人口比例、多代同堂家庭比例、自评健康状况不佳比例、居住过度拥挤比例以及作为数字信心替代指标的互联网平均数据使用量。
研究结果揭示了几个关键发现。
主要关联：在未调整剥夺水平时，所有年龄组的疫苗接种覆盖率都与更低的ILI住院率呈负相关。例如，在85岁以上人群中，疫苗接种率每增加一个百分点，住院率预计下降0.8%。然而，在将社区剥夺等级纳入模型进行调整后，这种负相关性在较年轻年龄组（50-54岁、55-64岁和65-74岁）中变得不显著，仅在75岁及以上年龄组中保持微弱的显著性。这表明，疫苗接种的益处被强大的社会经济不平等所掩盖。
剥夺的主导作用：社区剥夺被证明是预测ILI住院率最强有力的因素。与最不贫困的地区相比，最贫困的五分之一地区的ILI住院率高出2到3倍，并且存在明显的社会梯度（即越贫困，住院率越高）。这种关联在所有年龄组中均一致存在，在55-64岁年龄组中效应最大，在85岁以上年龄组中最小。
疫苗接种的不平等：疫苗接种率本身也呈现出明显的社会经济不平等。在较年长年龄组中，最贫困地区的疫苗接种率持续低于最富裕地区。研究特别关注了COVID-19大流行期间（2020–21至2022–23流感季）政府临时将免费疫苗接种范围扩大到所有50-64岁人群的政策。有趣的是，这一政策非但未能缩小不平等，反而加剧了它。疫苗接种率的提升主要发生在最不贫困的地区，导致在此期间，贫困与富裕地区间的接种率差距反而扩大了。当这一普惠政策在2023–24流感季被取消后，所有贫困等级地区的接种率都急剧下降，恢复到了接近大流行前的水平和趋势，但最贫困地区的绝对下降幅度小于最富裕地区。
异常社区的特征：研究识别出了实际住院率与模型预测值存在显著差异的“异常”区域。然而，在试图用一系列社区特征（如住房年龄、GP距离、集体居住比例等）来解释这些异常时，发现很少有因素能提供强有力的解释。仅有少数变量显示出微弱关联，例如在85岁以上年龄组中，集体居住机构比例与较高的残差（即高于预期的住院率）正相关，可能反映了养老院疫情暴发的影响；在50-54岁年龄组中，1945年前住房比例和到GP的距离与较低的残差（即低于预期的住院率）负相关。总体而言，这些额外因素对解释ILI住院率在剥夺和疫苗接种之外的变异贡献很小，且没有发现明显的地理分布模式。这说明，就本研究考虑的变量而言，剥夺不平等主导了ILI住院率的空间模式，要找到能稳定解释“异常”的额外社区特征颇具挑战。
研究结论和讨论部分强调，这项研究凸显了英国柴郡和默西赛德地区在ILI住院率和疫苗覆盖率方面持续存在的深刻社会经济不平等。研究结论明确指出，社区剥夺是影响老年人群流感相关住院结局的最关键因素，其影响远超疫苗接种覆盖率本身。即使是有效的公共卫生干预措施，如扩大免费疫苗接种，如果未能针对性地面向最弱势群体，也可能意外地扩大而非缩小健康不平等，正如在50-64岁人群中观察到的那样。同时，尽管可以识别出表现“异常”的社区，但本研究未能找到除剥夺和疫苗接种之外的、能系统性解释这些异常的常见社区特征。
重要意义在于，这项研究为公共卫生决策者提供了重要的证据：要有效减轻流感带来的危害，必须采取双重策略。一方面，需要制定更具针对性的干预措施，以在弱势社区，特别是较年轻的（50-64岁）高危人群中提升疫苗接种率，例如通过社区药房、GP外展服务或移动接种点等途径。另一方面，或许更为根本的是，必须正视并着手解决导致健康不平等的更广泛结构性决定因素，包括贫困、住房条件、医疗服务可及性等。仅仅依靠疫苗接种运动本身，无法抵消由深层社会结构性问题所驱动的健康不平等。未来的研究需要更深入地理解不平等存在的具体地方背景，并探索如何在个体层面和更精细的地理尺度上，设计出能够真正惠及最需要人群的有效策略。
