《Current Medical Research and Opinion》：Experiences with real-world teclistamab administration in community and outpatient settings: a mixed-methods study of hematology providers
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本文总结了在社区和门诊实践中实施特立妥单抗（teclistamab）治疗多发性骨髓瘤的多种给药模式，重点关注“阶梯式给药”方案在门急诊环境下的可行性、患者选择标准、不良事件（如CRS、ICANS）管理和治疗优化（如降低给药频率、预防性使用托珠单抗tocilizumab），旨在为希望扩大患者治疗可及性、同时控制成本和资源负担的医疗中心提供现实世界参考。
引言
多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一种浆细胞恶性肿瘤。特立妥单抗（Teclistamab）是首个获批的双特异性抗体，可同时靶向B细胞成熟抗原和T细胞表面抗原CD3，适用于治疗经过多线治疗的复发/难治性多发性骨髓瘤患者。自2022年10月获得美国FDA批准以来，特立妥单抗在临床试验中展现出深度缓解，但同时也存在细胞因子释放综合征和免疫效应细胞相关神经毒性综合征等类特异性不良事件风险。为了降低这些风险，特立妥单抗的初始治疗需采用阶梯式给药方案，通常建议在院内进行。然而，住院给药模式会带来高昂成本和资源占用，限制了患者的可及性。因此，探索在社区和门诊环境中安全、有效地实施阶梯式给药，成为临床实践中亟待解决的问题。本研究通过混合方法，旨在深入了解医疗实践者在现实世界中实施特立妥单抗阶梯式给药的不同模式、挑战和成功因素。
方法
本研究采用混合方法，包括定量调查、半结构化深度访谈和虚拟圆桌讨论。研究在2024年3月至8月期间，招募了具有特立妥单抗治疗经验的血液肿瘤科医生、药剂师和高级实践护士参与线上调查。研究特别侧重纳入社区医疗实践和开展门诊阶梯式给药的机构。在完成调查的参与者中，部分受邀参加了后续的深度访谈和圆桌讨论。调查内容侧重于给药模式的流程和后勤保障，访谈和圆桌讨论则旨在深入了解决策背后的原因、面临的障碍以及推动因素。所有收集的数据均进行了描述性统计和主题分析。
结果
参与者特征
共有来自38个独立医疗机构的临床医生完成了调查。其中，76%的参与者来自社区医疗机构，66%的参与者治疗过至少5名使用特立妥单抗的多发性骨髓瘤患者。在38个机构中，53%采用了门诊阶梯式给药模式，26%采用住院模式，21%将患者转诊至其他机构进行阶梯式给药。
特立妥单抗阶梯式给药
在采用门诊阶梯式给药的20个机构中，一半采用完全门诊模式，另一半采用混合模式。推动采用门诊模式的主要因素包括机构财务考量、患者便利性、医院床位紧张以及希望减少医疗资源使用。成功实施门诊模式的关键推动因素包括建立多学科合作团队和利用现有资源。
为确保患者安全，门诊阶梯式给药有严格的准入标准。最常见的要求包括：患者需有全职护理人员支持、住所距离给药地点较近、体能状态评分良好以及疾病负荷较低。其中，护理人员支持被90%的机构视为必要条件，但这也可能将多达四分之一的患者排除在门诊治疗之外。
门诊监测方案多样，包括每日门诊访视、医护人员虚拟查房、观察性住院以及24小时临床中心分诊服务。有少数机构采用了远程患者监测技术，包括可穿戴设备。若患者在门诊给药期间出现任何级别的ICANS或≥2级的CRS，通常会被收入院治疗。
在给药间隔方面，53%的机构采用两天间隔方案，40%采用三天间隔。部分门诊机构采用了“第1-3-8天”的给药方案，以避免周末给药和监测带来的不便。
不良事件管理
绝大多数机构遵循多种指南来管理不良事件。在预防性用药方面，大部分机构在阶梯式给药期间会使用地塞米松、苯海拉明和对乙酰氨基酚。对于感染预防，87%的机构会使用预防性治疗，其中88%会使用静脉注射免疫球蛋白。当患者免疫球蛋白G水平低于400 mg/dL或500 mg/dL时开始补充。抗病毒药、抗生素和抗真菌药也常被用作预防。
值得注意的是，尽管托珠单抗用于预防CRS的报销仍存在挑战，但已有29%的受访机构报告使用预防性托珠单抗。部分机构将其作为治疗计划的一部分预先获得授权，以规避按需给药时可能出现的报销问题。临床实践显示出更早期使用托珠单抗的趋势。
完成阶梯式给药后的照护转移
在自行实施阶梯式给药的机构中，80%会接收来自其他诊所的患者。其中，大部分机构在患者完成阶梯式给药后，会将其转回原转诊机构继续治疗。转回前，通常要求患者的CRS和ICANS已完全缓解，并且没有感染迹象。成功的转诊依赖于转诊机构对双特异性抗体治疗的熟悉程度、对感染风险的掌控，以及患者返回原机构的意愿。为促进转诊，给药机构通常会向转诊机构提供关于感染、CRS和ICANS管理的指导。
对于那些将患者转出进行阶梯式给药的机构，不自行实施的主要原因包括缺乏医疗资源或训练有素的人员、管理不良事件的经验或能力有限，以及对FDA标签中住院要求的严格解读。
长期特立妥单抗给药方案
随着特立妥单抗说明书的更新，允许获得并维持深度缓解≥6个月的患者将给药频率从每周一次降低至每两周一次。本研究中，68%的机构报告曾降低过患者的给药频率，主要原因包括治疗反应良好、患者便利性以及出于安全性考虑。治疗反应良好通常定义为完全缓解或更好，安全性考量则主要指感染和血细胞减少。一些临床医生在患者维持每两周给药的良好反应后，会进一步过渡到每月给药。
几乎所有机构都采用持续治疗至疾病进展的策略，而非固定疗程治疗。
特立妥单抗给药的未来计划
大多数目前采用住院或转诊模式的社区机构表示，计划在未来六个月内转向门诊阶梯式给药模式。然而，实现这一转变仍面临障碍，包括需要对医护人员进行双特异性抗体及其相关不良事件的教育、配备充足的人员，以及克服与当地医院协调、制定标准化护理流程等后勤障碍。
临床医生普遍期望未来能进一步降低给药频率，但需要更多现实世界证据支持。圆桌讨论的参与者预计，预防性使用托珠单抗将成为更多机构开始使用特立妥单抗的推动因素，未来的给药模式将更多地利用门诊阶梯式给药。
讨论
本研究证实，门诊阶梯式给药模式在现实世界中是可行的，并且已在社区医疗机构中成功实施。这种模式增加了患者获得治疗的机会，同时减少了医疗资源负担。成功实施的关键在于对患者和医护人员进行全面教育，并采取多学科协作的方法。
研究明确了适合门诊给药的患者特征，但同时也指出，部分患者由于社会、后勤或临床限制，仍更适合住院给药。灵活的给药日程安排是另一个重要考量。在不良事件监测方面，各机构根据自身资源采用了多样化的策略，从高科技远程监控到依赖护理人员手动监测不等。
预防性使用托珠单抗显示出降低CRS发生率和严重程度的潜力，尽管报销问题曾是障碍，但相关指南的更新（如2025年7月NCCN指南支持其预防性使用）有望改善这一状况。在感染预防方面，虽然已有指南，但部分机构仍未常规使用预防措施，表明在此领域仍需加强教育。
在长期治疗方面，根据治疗反应降低给药频率已成为常见实践，这有助于平衡疗效、安全性和患者生活质量。虽然每月给药3 mg/kg的方案尚未获批，但相关研究和在更前线治疗中的临床试验正在探索这种可能性，旨在为患者提供更大便利。
结论
本研究整合了在门诊实施特立妥单抗阶梯式给药的最新实践和关键考量，表明包括社区机构在内的门诊给药在现实世界中是可行的。门诊模式可以在确保患者安全的前提下，减少医疗资源使用并提高患者便利性。随着更多临床医生在不同护理模式下使用特立妥单抗，不断增长的证据体系可以激励其他机构为复发/难治性多发性骨髓瘤患者提供双特异性抗体治疗。未来需要持续生成关于从住院转向门诊给药、调整给药方案以及使用预防性治疗缓解不良事件等方面的现实世界结果数据，以更好地理解护理模式，并为计划开始使用特立妥单抗的机构提供信息。随着更多数据的积累，给药模式将继续围绕各机构独特的患者需求和资源进行演变，核心是在保证患者安全和护理质量的前提下，在门诊环境中实施阶梯式给药。
