相对价值单位体系的伦理冲突

《Clinics in Dermatology》：Ethical Conflicts of the Relative Value Unit System

医疗伦理与绩效薪酬的冲突：分析皮肤科临床决策中相对价值单位（RVU）对医生倦怠、过度医疗及资源分配的影响，提出以患者为中心的平衡策略。

　　

Rebecca Kann|Esewi Aifuwa|Shawn Afvari|Jane M. Grant-Kels

纽约医学院，纽约州瓦尔哈拉

摘要

当基于生产力的薪酬模式（特别是相对价值单位RVUs）与皮肤科的临床决策发生冲突时，可能会产生伦理问题。RVUs的设计目的是为了标准化医生的工作，并作为衡量医生生产力和效率的指标；然而，它们可能会通过优先考虑数量而非质量以及鼓励过度使用治疗方式来影响临床医生的治疗选择。这些因素可能导致医生职业倦怠，并引发关于仁慈和公正的重要问题。本文概述了这些伦理考量，并提出了在以生产力为导向的系统中保持以患者为中心的护理的策略。

部分内容摘录

伦理困境

1992年1月1日，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）开始实施相对价值单位（RVUs）制度。RVUs于1989年获得国会批准，作为《综合预算协调法案》（OBRA89）的一部分，旨在规范医生薪酬。RVUs的总数预计能够反映医生的工作量（提供服务所需的时间、技能和培训）、执业费用以及专业责任保险成本。¹

挑战

RVUs在医疗报销中占据核心地位；然而，在临床实践中它们仍被广泛误解。⁵它们并不是直接的支付指标，而是一种标准化的方式来量化不同保险公司之间的医生工作量，包括工作时间、复杂性和风险。⁴理论上，该模型通过减轻治疗Medicare患者和无保险患者的经济负担来促进公平性；无论保险状况如何，一项服务获得的RVUs都是相同的，从而减少了医生优先选择高收益治疗的动机。

以生产力为导向系统中的仁慈原则

仁慈原则要求临床医生根据证据和判断推荐最有利于患者健康的干预措施。在我们的临床场景中，治疗肥厚性疤痕通常采用ILK注射，这是一种可靠且经济有效的方法来减少疤痕体积和症状。^2,3激光疗法可能改善红斑、质地和外观，尤其是在多模式治疗方案中。¹根据疤痕特征和患者偏好，这两种方法都可能是合适的。

公正与资源分配的现实

公正要求公平分配有限的医疗资源，包括检查室、手术室、护理支持、预约名额以及专用设备的使用权。皮肤科手术（包括激光治疗）可能需要更多的时间和人员，但相应的RVUs也更高。此外，公正还涉及诊所的生存能力，因为如果只提供低报酬的服务，诊所的长期运营将受到威胁。

解决方案

作为皮肤科医生，我们应该明确评估哪些治疗方法在医学上是合理的，并能为患者带来最大益处。以患者为中心的护理要求向患者提供关于治疗选项、潜在并发症和费用的详细信息。这种方法有助于保持透明度，支持仁慈原则，并尊重患者的选择。作为临床医生，我们应该意识到生产力指标可能如何影响我们的临床决策和治疗建议。

结论

RVUs是衡量患者就诊量、治疗复杂性、诊所效率、资源分配和薪酬的重要指标。虽然这些现实情况不容忽视，但伦理护理要求生产力压力绝不能凌驾于患者福祉之上。治疗建议应仅基于仁慈原则，而资源分配则应遵循公正原则。RVUs激励机制应旨在实现工作的均衡分配，但不应影响临床判断。

患者同意

不适用

伦理审查委员会（IRB）批准状态

不适用

资金来源

无

参考文献

• 1.
  Maxwell S, Zuckerman S, Berenson RA. 医疗保险资源支付体系下医生服务的参考使用。《新英格兰医学杂志》2007;356:1853-1861。
• 2.
  Mokos ZB, Jovi? A, Grgurevi? L等。当前肥厚性疤痕的治疗方法。《Front Med (Lausanne)》2017;4:83。
• 3.
  Frech FS, Hernandez L, Urbonas R, Zaken GA, Dreyfuss I, Nouri K. 肥厚性疤痕和瘢痕疙瘩：治疗进展及现有疗法综述。《美国临床皮肤病学杂志》2023;24:225-245。
• 4.
  医疗保险和医疗补助服务中心