《Collegian》：Cardiac rehabilitation referrals and assessments for patients undergoing elective percutaneous coronary intervention: A secondary analysis using routinely collected health data
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针对选择性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者心脏康复（CR）转诊率现状不明、参与度低的问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。结果发现，在3081名患者中，出院30天内转诊率为59.9%；其中仅55.4%完成了初始评估，最终完成康复的比例为39.1%。研究表明，当日出院患者获得转诊的几率远低于留院过夜者。这凸显了优化转诊流程、特别是提高当日出院患者CR参与度的迫切需求。
想象一下，您的心脏血管发生了堵塞，医生通过一个微创手术——经皮冠状动脉介入治疗（PCI），迅速为您撑开了血管，症状得以缓解。然而，手术成功并不意味着治疗的终点。心脏康复（CR）作为一套结构化、包含运动训练和健康教育的二级预防方案，被证实能显著降低心血管疾病患者的死亡率和再入院率，改善生活质量。但现实情况是，尽管益处明确，全球范围内参与心脏康复的患者比例却始终处于低迷状态，尤其是对于那些接受“选择性”（即非紧急、计划性）PCI的患者而言，他们参与康复的情况究竟如何，相关研究却相当匮乏。
问题的症结可能在于，选择性PCI患者术后住院时间往往很短，甚至可能当天出院。这种“短平快”的医疗模式，是否在无意中成为了连接患者与心脏康复服务之间的一道裂隙？医护人员是否因时间仓促而错过了转诊时机？患者自身又是否因为症状迅速缓解而低估了长期康复的必要性？为了揭开这些谜团，并描绘出选择性PCI患者心脏康复参与的当代图景，由Yingyan Chen、Andrea P. Marshall、Chiung-Jung (Jo) Wu等多位研究者组成团队，开展了一项深入分析，其成果发表在《Collegian》期刊上。
为了回答上述问题，研究人员没有从头开始招募患者，而是巧妙地利用了已有的医疗数据宝藏。他们进行了一项二次分析，数据来源于澳大利亚昆士兰州六家公立医院的“昆士兰心脏结局登记处”。研究纳入了在2014年7月至2021年12月期间接受过选择性PCI的所有成年患者数据，最终样本量达3081人。研究核心是追踪三个关键环节：患者出院后30天内是否被转诊至心脏康复（II期）；如果被转诊，是否完成了康复开始前的初始评估；以及是否最终完成了康复计划并接受了末期评估。这些指标与澳大利亚采用的10项心脏康复质量指标中的三项相对应。在分析方法上，研究者运用了统计学手段，包括卡方检验比较组间差异，以及多变量逻辑回归模型，来识别哪些患者特征（如年龄、性别、疾病史、手术细节、是否当日出院等）与获得转诊、完成评估显著相关。所有数据处理均遵循严格的伦理规范，确保患者隐私。
1. 样本特征与转诊状态
在3081名患者中，仅有23人（0.7%）在出院3天内获得转诊，符合质量指标“3天内转诊”要求的比例极低。而在出院30天内，共有1845人（59.9%）获得了转诊。在这1845名被转诊的患者中，只有1022人（55.4%）完成了初始评估，而在这部分人中，最终完成全部康复并接受末期评估的仅剩400人（39.1%）。研究还发现，在全部患者中，有327人（10.6%）为当日出院。表1详细展示了按转诊状态分组的患者特征。统计分析显示，获得转诊的患者群体中，女性、高血压患者、居住地离医院较远（>25公里）的比例更高；而有心肌梗死（MI）或PCI病史、手术中采用桡动脉入路的患者，获得转诊的比例则显著较低。
2. 转诊、初始评估与末期评估的趋势
对2017年至2021年数据的趋势分析揭示了一个值得关注的模式：心脏康复的转诊率（从69.7%降至57.1%）和初始评估完成率（从62.4%降至51.1%）在研究期间均呈逐渐下降趋势。与之相对，在完成初始评估的患者中，末期评估的完成率则有所波动并略有上升，从2017年的32.2%增至2021年的40.5%。
3. 影响转诊、初始评估和末期评估的因素
逻辑回归分析清晰地指出了影响各个环节的关键因素。对于获得转诊而言，最强的关联因素是是否留院过夜。留院过夜的患者获得转诊的几率是当日出院患者的10.2倍。其他一些因素，如患有高胆固醇血症、手术在中午12点后进行、使用药物洗脱支架（DES）和闭合装置等，也与较高的转诊几率相关。
对于完成初始评估，患有高胆固醇血症是一个积极因素。而年龄大于80岁、居住地离医院超过25公里、当前吸烟、有PCI病史以及在2020-2021年间接受手术，则会降低完成初始评估的可能性。
对于完成末期评估，在已完成初始评估的患者中，有冠心病（CHD）家族史以及在2019-2021年间参与康复，与完成末期评估的可能性增加相关。
研究结论与讨论
本研究首次聚焦于选择性PCI患者这一特定群体，系统揭示了其心脏康复参与的“漏斗效应”：从出院患者到获得转诊，再到完成初始评估，最终坚持完成全部康复，人数逐级大幅减少。尽管出院30天内59.9%的转诊率看似“尚可”，但仅有约三分之一（33.2%）的患者实际开始了康复（完成初始评估），而最终完成康复的比例更低。最突出的发现是，当日出院是阻碍患者获得心脏康复转诊的最强负相关因素，其转诊几率仅为留院过夜患者的十分之一。然而，有趣的是，一旦患者被成功转诊，其出院状态（当日或过夜）就不再影响他们后续完成初始或末期评估的可能性。这表明，阻碍“转诊”和阻碍“参与”的可能是两套不同的壁垒。
讨论部分将本研究置于更广阔的背景下。与既往涉及更广泛心血管病人群的研究相比，本研究发现的转诊率处于中等或略高水平，但参与率（完成评估）的低下则是一致的全球性难题。研究者分析，对于当日出院患者，转诊率低可能源于住院时间过短，导致医护人员没有足够时间完成转诊流程，或者患者因症状迅速缓解而产生“病已治好”的误解，从而在床边咨询时就直接拒绝了康复建议。而那些有MI或PCI病史的患者转诊率较低，则可能是因为他们过去已参加过康复，或医护人员认为他们不再需要。
本研究的意义在于精准地指出了临床实践中的一个关键短板：随着PCI日间手术/快速出院模式的推广，心脏康复转诊环节面临着被“挤出”的风险。转诊是参与康复的必经之门，这扇门若对当日出院患者关闭得如此之紧，后续的一切益处都无从谈起。因此，研究呼吁必须采取针对性策略：在系统层面，推广电子病历中的自动转诊提示或“默认加入”医嘱系统；在流程层面，加强多学科团队沟通，确保转诊环节无缝衔接；在患者教育层面，尤其要针对当日出院患者，强化对冠心病慢性本质和康复重要性的认识。同时，为提升参与度，应探索灵活多样的康复服务模式，如家庭远程康复或混合模式，以克服地理距离、时间安排等传统障碍。
总之，这项研究如同一面镜子，清晰映照出在追求医疗效率的同时，心血管疾病二级预防链条上存在的脱节现象。它不仅提供了宝贵的现状数据，更指明了亟待干预的重点环节和人群——即那些成功手术后匆匆回家的患者。确保他们不因出院迅捷而错过长期的健康守护，是将急性期治疗成果转化为长期健康收益的关键所在。
