《Sleep and Breathing》：Association of reduced REM sleep with mortality in adults with coronary artery disease and obstructive sleep apnea in the RICCADSA cohort
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本研究针对已接受血运重建、同时患有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的冠状动脉疾病（CAD）患者，探讨了快速眼动（REM）睡眠减少与死亡风险之间的关系。通过对RICCADSA队列的二次分析发现，基线REM睡眠占比低于8.7%是患者全因死亡率增高的独立风险因素（风险比 2.39）。该结果提示，监测REM睡眠有助于识别此类患者中风险更高的脆弱亚群。
良好的睡眠是健康的重要支柱，而睡眠中的快速眼动（Rapid Eye Movement, REM）阶段，与梦境和记忆巩固密切相关，其意义远不止于此。已有研究表明，在普通人群中，REM睡眠减少与死亡风险增加有关。那么，对于本身已患有严重心血管疾病——冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD），同时又备受夜间呼吸暂停困扰——即患有阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA）的患者群体而言，他们的REM睡眠状况是否也与生存预后紧密相连呢？这是一个亟待回答的临床问题。OSA本身会加剧全身炎症、氧化应激和交感神经过度兴奋，这些都是心血管疾病发生发展的关键驱动因素。而CAD作为全球主要死因之一，与OSA并存时，患者的死亡风险和心血管负担会进一步叠加。因此，深入探究REM睡眠在这一高危人群中的作用，对于识别风险、改善干预策略具有重要价值。
为了解答这一问题，一项基于著名的RICCADSA随机对照试验数据的二次分析研究展开了探索。该研究旨在评估在已接受血运重建（如冠脉支架植入或搭桥手术）的CAD合并OSA患者中，减少的REM睡眠是否与更高的全因死亡率相关。这项研究的结果最终发表在国际期刊《Sleep and Breathing》上。
研究人员开展此项研究主要应用了以下几个关键技术方法：首先，研究基于RICCADSA试验的队列，纳入基线多导睡眠图（Polysomnography, PSG）总睡眠时间≥240分钟的356名血运重建后CAD合并OSA患者。其次，利用家庭睡眠呼吸暂停测试进行初步OSA筛查与诊断。接着，通过医院内进行的多导睡眠图精确评估患者的睡眠结构，并以REM睡眠百分比的最低四分位数（<8.7%）来定义“REM睡眠减少组”。最后，采用Cox比例风险回归模型，在调整了年龄、性别、体重指数和持续气道正压通气治疗分配等多种因素后，分析REM睡眠减少与中位随访4.7年期间死亡率之间的关联。
研究结果
患者特征与睡眠参数比较
研究发现，REM睡眠减少组（n=86）的患者年龄更大，体重指数更高，总睡眠时间更短，慢波睡眠占比更少，且呼吸暂停低通气指数（Apnea–Hypopnea Index, AHI）和氧减指数更高。此外，该组患者中有冠状动脉旁路移植术病史和心房颤动病史的比例也显著更高。
生存分析
Kaplan-Meier生存曲线清晰显示，REM睡眠减少组的累计生存率显著低于REM睡眠较高组。在随访期间，REM睡眠减少组的死亡率为12.8%，远高于REM睡眠较高组的4.4%。
REM睡眠与死亡风险的独立关联
在多变量Cox比例风险分析中，在调整了年龄、性别、体重指数和持续气道正压通气治疗分配后，REM睡眠减少仍然是死亡风险增加的独立预测因素（风险比 2.39；95% 置信区间 1.03–5.56）。即使进一步调整总睡眠时间、慢波睡眠、基线AHI、冠脉搭桥手术史、心房颤动史以及REM睡眠与AHI的交互作用，这种关联依然稳定存在。
讨论与结论
本研究的核心结论是：在接受过血运重建的冠状动脉疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，基线REM睡眠占比减少（定义为<8.7%）可以独立预测更高的全因死亡风险。这是首项在CAD合并OSA这一特定高危人群中评估REM睡眠与死亡率关系的研究。
研究者讨论指出，REM睡眠减少可能与肥胖、心房颤动以及更严重的冠状动脉疾病（如需要旁路移植手术）相关，这些因素共同构成了更高的死亡风险背景。尽管REM睡眠减少组的患者表现出更高的REM期相关AHI和仰卧位AHI，但REM睡眠持续时间与AHI之间并无显著的交互作用，这表明死亡风险的增加并非单纯由REM期 predominant或体位性OSA驱动，REM睡眠减少本身提供了独立的预后信息。探索性分析显示，死亡风险增加主要由REM睡眠占比最低的四分位数组驱动，而非跨四分位数的剂量反应关系。
这项研究的发现具有重要的临床意义。它提示REM睡眠可能是评估CAD合并OSA患者心血管风险的一个有价值的生物标志物。在临床实践中，通过多导睡眠图识别出REM睡眠显著减少的患者，有助于锁定其中特别脆弱的亚群，从而实施更密切的监测和更积极的干预。研究结果也强调了未来探索通过行为、药物或器械手段来保护或增强REM睡眠，可能成为降低OSA相关并发症、改善心血管长期预后的新途径。
当然，作为一项二次分析，该研究存在一些局限性，例如睡眠结构仅基于单夜PSG评估、可能存在未测量的残余混杂因素等，其结论需要在更广泛的人群和前瞻性设计中进一步验证。尽管如此，它无疑为理解睡眠质量与心血管健康之间的复杂联系增添了有力证据，将关注点引向了睡眠结构中一个特定且关键的阶段——快速眼动睡眠。
