《Value in Health Regional Issues》：Disinvestment and Health Spending Efficiency in Latin America and the Caribbean: A Case Study of the Dominican Republic
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本文针对拉丁美洲和加勒比地区卫生系统面临成本上涨、通胀和收入增长有限的压力，开展了一项关于“减投”的研究。研究人员通过量化分析多米尼加共和国缴费型医保体系中六项候选健康技术的不当使用，评估了由此产生的资源浪费水平、潜在储蓄及其机会成本。结果表明，对特定医疗技术的不当使用进行减投，可释放大量资金用于更具成本效益的干预措施，如提高HPV疫苗接种覆盖率、扩大宫颈癌筛查和2型糖尿病非药物治疗，从而获得显著的健康产出（QALYs）。这项研究为资源有限的中低收入国家通过系统性减投优化卫生资源配置、提升体系效率提供了实证依据和方法学参考。
想象一下，一个国家的卫生系统就像一个家庭预算紧张的钱包。医疗费用不断上涨，收入增长却有限，还要应对通货膨胀的压力。这时，明智的做法不是简单地向钱包里塞更多钱，而是仔细检查每一笔开支，砍掉那些没用甚至有害的花费，把钱花在刀刃上。这就是“减投”的核心思想——在卫生领域，意味着减少或停止对那些无效、低价值或已过时的医疗技术及其使用方式的公共资金投入。在富裕的发达国家，减投已有不少实践，但在医疗资源更为紧张的拉丁美洲和加勒比地区，如何系统性地识别浪费并量化其潜在价值，仍是一个巨大的挑战。多米尼加共和国，作为该地区的一个代表，其卫生系统正面临类似的效率与可持续性问题。那么，在这个中低收入国家，究竟有多少医疗资源被浪费在了不必要或低效的医疗服务上？如果把这些钱省下来，又能为民众的健康带来多大的改善呢？发表在《Value in Health Regional Issues》上的一项研究，正是为了回答这些问题。
为了探究多米尼加共和国卫生体系中的资源浪费问题，研究人员聚焦于该国的缴费型家庭健康保险计划。他们首先通过专家咨询、文献回顾和利益相关者调查，识别并优先确定了六项可能存在不当使用（即浪费）的候选健康技术。随后，研究团队从多米尼加共和国健康与职业风险监管局获取了2022年约463万参保人的医疗服务匿名化汇总数据。研究采用了四步走的方法论框架：第一步是数据识别与筛选；第二步是定义每一项技术“不当使用”的具体临床场景（基线案例）；第三步是基于实际使用数据和临床标准，估算每项技术的浪费比例及其对应的潜在资金节约额；第四步，也是最具创新性的一步，是量化这些潜在节约资金所对应的“机会成本”，即如果将这些资金重新分配给其他高成本效益的卫生干预措施，能够带来多大的健康收益。机会成本的估算采用了三种互补的方法：利用本国估算的成本效益阈值换算可获得的QALYs；计算用节约的资金可以弥补多少HPV疫苗接种的覆盖率缺口；以及评估这些资金在扩大宫颈癌筛查和2型糖尿病非药物干预覆盖面上所能产生的健康收益。
结果
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浪费水平与潜在储蓄：研究评估了六项健康技术在不特定临床场景下的浪费情况。结果显示，浪费水平差异显著。其中，对于50岁以下、未先行进行乳房超声检查的女性直接进行乳腺X线摄影检查，浪费比例最高，平均达到96.84%；其次是缺乏明确医学指征的剖宫产手术，浪费比例为86.24%。实验室检查、头部CT（计算机断层扫描）、胸片和脑电图（EEG）的浪费比例分别为15.02%、16.85%、54.06%和19.78%。将这些浪费转化为美元价值，潜在储蓄从脑电图的12.2万美元到乳腺X线摄影的860万美元不等。仅这六项技术，在2022年就可能为缴费型医保体系节省数千万美元。
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机会成本分析（基于成本效益阈值与HPV疫苗接种）：研究进一步将潜在储蓄与健康收益挂钩。若以本地研究的成本效益阈值（约2620-2631美元/QALY）折算，节约下来的资金可用于购买大量的QALYs。例如，减少不必要的乳腺X线摄影所产生的储蓄，理论上可带来约3268-3282个额外的QALYs。同时，这些资金若用于填补人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种的覆盖率缺口（研究期间覆盖率极低，仅约0.15%），可为近9000名儿童完成全程疫苗接种，将覆盖率提升约0.93个百分点。
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机会成本分析（基于“最优选择”干预措施）：研究还评估了将节约资金重新分配给两项高成本效益的干预“篮子”所能带来的健康收益。一是宫颈癌早期筛查干预包，二是2型糖尿病非药物检测与管理干预包。结果表明，来自乳腺X线摄影减投的储蓄，可使超过5.1万名女性获得宫颈癌筛查服务，由此产生约102.6个QALYs，并将该干预包的覆盖率缺口缩小约1.88个百分点；同时，也可使约7.5万名成人获得糖尿病非药物干预，产生约25.6个QALYs，并将该干预包的覆盖率缺口缩小约4.08个百分点。剖宫产减投带来的储蓄也能产生规模可观的可比健康收益。
结论与讨论
本研究首次在多米尼加共和国乃至拉丁美洲和加勒比地区的背景下，系统性地量化了因特定健康技术不当使用造成的资源浪费，并创新性地估算了将这些浪费资源重新配置后可能产生的巨大健康机会成本。结论明确指出，对低价值或不适当的医疗技术使用进行“减投”，是多米尼加共和国缴费型医保体系提升效率的一条切实可行的路径。通过重新分配由此释放的资源，可以在不增加总体预算的前提下，显著缩小HPV疫苗接种、宫颈癌筛查和糖尿病管理等高性价比干预措施的覆盖率差距，从而获得可观的健康产出提升。
研究在讨论部分也坦诚指出了若干局限性：数据主要来源于缴费制体系，且门诊服务诊断信息报告不全可能导致浪费被低估；成本计算未包含技术并发症或不良事件的间接成本；健康收益和部分成本参数借鉴了其他国家的研究。这些因素都意味着实际浪费和机会成本可能比本研究估计的更高。此外，实施减投面临数据系统薄弱、临床实践不统一、监管能力有限以及来自利益相关者的潜在阻力等现实挑战。因此，研究建议，成功实施减投策略需要多管齐下：加强卫生信息系统建设，确保数据质量和完整性；更新临床指南并开展专业培训；改革支付方案以优化激励机制；以及需要像健康与职业风险监管局这样的监管机构发挥强有力的管理职能，通过透明化的监督和利益相关者参与来构建合法性，并将减投纳入更广泛的卫生体系改革（如基于价值的采购）中，以试点方式循序渐进地推进。
总之，这项研究不仅为多米尼加共和国提供了关于具体技术减投潜力的实证依据，更重要的是，它作为一个“概念验证”，展示了一套适用于资源有限环境的机会成本分析框架。该框架能够帮助决策者更透明、更以价值为导向进行卫生资源优先排序。制度化减投并非简单的成本控制策略，而是迈向更公平、更可持续、更高绩效的卫生体系的关键一步，对于面临类似挑战的拉丁美洲和加勒比地区其他国家也具有重要的借鉴意义。
