《Value in Health Regional Issues》：Hospital Resource Utilization and Associated Costs of Common Hand Fractures in a Large Contemporary Cohort
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本研究探讨了急诊常见手部骨折的经济负担。为优化资源分配，研究者对荷兰一家大型创伤中心2017-2022年间收治的8453例指骨、掌骨、腕骨骨折或手指脱位患者进行了回顾性队列分析。结果显示，手部损伤的平均成本为1472欧元，手术治疗比保守治疗成本高出3963欧元，而掌骨骨折由于手术率高成为单例平均成本最高的损伤（1737欧元）。该研究揭示了治疗选择对成本的关键影响，为医院管理者优化诊疗路径、减轻急诊压力提供了重要的经济决策依据。
在繁忙的急诊室里，手部和腕部损伤是医生们再熟悉不过的“常客”，它们占据了急诊就诊量的四分之一。然而，这些看似普通的损伤背后，却隐藏着巨大的经济负担。荷兰的一项全国疾病成本研究甚至指出，若将单例成本和发病率综合考量，手部和腕部损伤的预算影响超过了膝部、下肢、髋部甚至颅脑损伤。更令人关注的是，数据显示手部损伤的发生率在持续上升，同时外科手术作为首选治疗方案的偏好也在增长。这两个趋势给本已拥挤的急诊室、门诊和手术排期带来了新的压力，也让医疗系统的财务负担日益沉重。尽管手部骨折是手部损伤中最昂贵也最常见的类型，但关于不同类型手部骨折的发病率及其对医疗资源利用影响的详细研究却较为缺乏。现有的研究要么将手部和腕部损伤的成本合并计算，要么依赖于模型估算，或者已经过时。因此，我们迫切需要准确的数据来揭示主要类型的手部骨折对医疗服务的类型、强度和成本的具体影响，以便为医院管理者优化资源配置提供依据，并为比较不同手部损伤、制定降本策略乃至识别医疗效率低下环节提供第一步支持。为了填补这一知识空白，一项发表在《Value in Health Regional Issues》上的研究应运而生。
为开展此项研究，研究人员采用了几个关键技术方法。首先，他们进行了一项回顾性观察性研究，数据来源于荷兰阿姆斯特丹一家大型地区医院2017年至2022年近6年的电子病历。为确保患者群体的同质性，研究者利用荷兰强制性的医疗诊断治疗组合（Diagnose Behandel Combinatie, DBC）编码系统来筛选和分类成年患者。该研究纳入了被诊断为指骨骨折、掌骨骨折、腕骨骨折或手指脱位的患者，但排除了某些需要特殊治疗方案的罕见损伤。其次，研究者从电子病历中直接提取了详细的资源利用数据，包括人口学信息、损伤类型、治疗方式（手术与非手术）、住院情况、各类咨询、影像学检查、固定材料使用以及手术和非手术操作等。最后，成本计算方面，研究将每种医疗资源的使用量乘以从荷兰最新医疗成本研究手册和医院单位成本表中获取的单位成本，并对不同年份的成本进行了价格指数调整以统一至2022年基准。统计分析方法包括使用学生t检验、方差分析和带有自助法（bootstrap）的多元线性回归来评估成本差异。
研究结果
研究人群
研究共纳入8453名患者，平均每月124例。其中指骨骨折最为常见，占49%；掌骨骨折占29%；腕骨骨折占19%；手指脱位占3%。掌骨骨折患者的手术率最高（17%），而手指脱位最低（4%）。在接受手术治疗的患者中，除腕骨骨折外，闭合复位（Closed Reduction, CR）的应用比例普遍高于切开复位内固定（Open Reduction Internal Fixation, ORIF）。所有手部损伤的严重并发症均罕见。
按损伤类型划分的医院利用与成本评估
一次手部损伤平均会产生1472欧元（偏差校正加速95%置信区间[BCa 95% CI] �1443-�1501）的成本。其中，医院咨询费用占比最大（45.2%），其次为手术室操作（18.5%）、诊断检查（16.2%）和固定材料（15.4%）。在具体骨折类型中，掌骨骨折的平均成本最高，为1737欧元，其次是腕骨骨折（1493欧元）、指骨骨折（1327欧元）和手指脱位（1178欧元）。不同损伤类型的成本构成有所不同，例如手指脱位的医院咨询费用占比最高（52.4%），而手术费用占比最低（7.6%）。
手术治疗与非手术治疗的对比
手术治疗患者的平均成本至少是保守治疗患者的4倍。对于所有类型的损伤，手术治疗均与显著更高的成本相关。其中，腕骨骨折在手术和非手术治疗下都是最昂贵的损伤，手术成本高达6448欧元，保守治疗成本为1208欧元。在手术治疗患者中，约70%的成本来自手术室操作和医院咨询；而在保守治疗患者中，医院咨询费用约占60%，诊断和固定材料的成本占比更高。
按治疗类型和人口统计学特征进行的成本比较
总体上，男性的手部损伤平均成本显著高于女性（1551欧元 vs. 1332欧元）。男性患者接受手术的比例也显著高于女性（12.1% vs. 6.9%）。然而，多元回归分析显示，性别本身或其与手术的交互作用对平均治疗成本并无显著影响。决定成本高低的最主要因素是是否进行手术，手术平均增加成本3691欧元。此外，损伤类型也有显著影响，与掌骨骨折（参考类别）相比，手指脱位和指骨骨折的成本较低，而腕骨骨折成本略高。患者首次就诊年龄的影响在统计学上显著，但实际效应非常小（每年增加1.4欧元）。
医院护理利用与成本随时间的变化
在整个研究期间（2017-2022年），2021年是所有手部损伤成本最高的一年，这可能与COVID-19疫情期间就诊患者伤情更严重有关。研究还观察到医疗资源使用的变化趋势，例如从线下咨询向电话咨询的转变，以及腕骨骨折治疗中支具使用的增加。
研究结论与讨论
这项研究首次在大型当代队列中详细描述了四种最常见手部损伤的流行病学、医院资源利用及后续成本。研究强调了手部损伤带来的显著经济负担，并明确指出手术治疗是导致成本激增的最主要因素。掌骨骨折由于手术率高，其单例平均总成本最高；而腕骨骨折则在无论是否手术的情况下，其治疗成本本身都是最高的。
研究讨论指出，当预期治疗效果相当时，选择保守治疗而非手术治疗可以实现显著的成本节约。鉴于手部骨折的高发率及其相关成本，临床决策中应审慎评估手术的必要性。此外，研究观察到男性手术率更高，这提示需要进一步探究治疗路径中的性别差异。研究还建议通过重新评估标准护理流程来优化成本，例如对于保守治疗的掌骨骨折，基于症状而非常规影像学复查的随访策略可能更经济有效。
该研究的优势在于样本量大、数据详实且基于真实世界的患者记录，而非模型估算。其结果对医院管理者、临床医生、医疗保险公司和研究人员等多个利益相关方都具有重要价值。它可以帮助医院管理者优化急诊分流和资源配置，促使临床医生在疗效相当的情况下更多考虑成本因素，为医保支付方设定合理的报销标准提供依据，并为其他手部相关研究的卫生经济学分析提供基础数据。当然，该研究作为单中心回顾性研究存在一定的局限性，其结论在推广时需要谨慎。未来研究需要结合患者结局数据，并深入探究影响手术决策的具体因素，以制定更精准的成本控制和质量提升策略。总而言之，这项工作为理解和管理手部损伤这一常见但经济影响重大的健康问题，提供了关键的数据支持和决策参考。
