《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Dynamic trends and determinants of COVID-19 vaccine hesitancy among adults in China during 2021–2022: A multilevel analysis based on four national cross-sectional surveys
编辑推荐：
本综述基于四次全国横断面调查数据，系统分析了2021-2022年中国成人COVID-19疫苗犹豫的动态趋势及其多层次决定因素。研究发现，疫苗犹豫率呈U型波动，早期受安全顾虑驱动，后期则与风险感知下降及接种疲劳有关。研究利用多层次回归与事后分层（MRP）方法估计标准化省际数据，并结合健康信念模型（HBM），为不同疫情阶段制定针对性接种策略提供了关键证据。
引言
前所未有的全球COVID-19疫苗接种是应对大流行的公共卫生关键举措。尽管疫苗的快速研发和部署有助于各国减缓SARS-CoV-2传播并降低相关发病率和死亡率，但疫苗犹豫已成为实现最佳人群保护水平的持续障碍。世界卫生组织（WHO）甚至在COVID-19大流行之前就将疫苗犹豫列为全球健康的十大威胁之一。在COVID-19的背景下，疫苗犹豫是一个动态且多因素的挑战，其演变伴随着流行病学状况、公众认知和政策环境的转变。
在中国，COVID-19疫苗接种活动于2020年底随着国内开发的灭活疫苗获得紧急批准而开始。与许多在疫苗部署早期经历严重疫情的国家不同，中国通过严格的遏制措施保持了相对较低的社区传播水平。这种独特的流行病学背景可能以独特的方式塑造了公众对疫苗接种的态度。最初，有限的紧迫感和对疫苗安全性的担忧导致了相当程度的犹豫。随着接种活动的扩大和政策转向广泛覆盖及加强针接种，新的因素——包括大流行疲劳、低风险感知和社会影响力下降——变得越来越相关。
尽管理解疫苗犹豫非常重要，但国内少有研究利用大规模、具有人群代表性的数据来审视其随时间的变化。现有研究大多依赖于单次横断面调查或专注于特定亚人群，限制了人们对犹豫趋势如何在大流行的不同阶段以及不同人口群体中波动的洞察。此外，关于心理建构（如健康信念模型（HBM）中概述的）如何与社会人口学特征相互作用，从而在不同时间背景下影响犹豫，缺乏实证证据。
为了解决这些空白，本研究利用了在2021年1月至2022年6月期间进行的四次连续全国性横断面调查数据，覆盖了中国疫苗接种活动的关键阶段——从初始推广到加强针接种和常态化疫情防控。本研究的目标是评估COVID-19大流行不同阶段中国成人疫苗犹豫的动态趋势，并识别与犹豫相关的关键人口学和心理因素，从而为更细致、对情境更敏感的公共卫生干预提供信息。
方法
研究人群
2021年至2022年，每六个月进行一次匿名在线调查，以收集中国居民关于其COVID-19疫苗接种状态和意愿的信息。四次横断面调查分别于2021年1月、2021年6月、2022年1月和2022年6月在全国范围内进行。
采用重复横断面调查来检查不同COVID-19大流行阶段人群层面疫苗犹豫的变化。这种设计允许使用具有全国代表性的样本来及时评估不断变化的态度，疫苗犹豫率根据省级人口普查数据进行加权，同时避免了纵向研究中常见的样本流失。调查权重是基于国家统计局和省级统计局的公开人口分布数据（按省份、性别、年龄和教育水平）确定的，确保了中国各地跨性别和年龄组的地理代表性样本。
参与者包括年龄在18岁或以上、在同一地区居住超过三个月且不属于流动人口的成年人。符合条件的参与者无阅读理解障碍、严重精神疾病或智力残疾，并自愿提供知情同意参与。
数据收集
这项多阶段横断面研究收集了关于疫苗犹豫、犹豫背后的原因以及基本社会人口学特征的数据。
在本研究中，主要结局是疫苗犹豫，其定义为表现出实际的犹豫行为（例如在可及的情况下延迟或拒绝接种）或具有此类行为的倾向（即使接种可行仍表现出不情愿或犹豫，或在尚未符合条件时有意延迟/拒绝）。该定义符合世界卫生组织（WHO）疫苗犹豫战略咨询专家组（SAGE）建立的框架。
数据在四个不同的时间点收集，对应于2021年1月（调查1）、2021年6月（调查2）、2022年1月（调查3）和2022年6月（调查4）进行的四次全国横断面调查。收集的社会人口学信息包括年龄、性别、教育水平和地区。年龄分为三组：20-44岁、45-59岁和60岁或以上。性别分为男性或女性。居住地指定为城市或农村。受教育程度分为三个水平：初中及以下、高中、学士学位或以上。
此外，该研究基于健康信念模型（HBM）测量了疫苗犹豫的决定因素。这些因素包括：感知严重性，指个人对COVID-19症状和潜在后遗症严重性的评估；感知易感性，反映感染COVID-19的感知可能性；感知有效性，表明个人是否相信疫苗能有效预防感染；感知安全性，指对疫苗安全性的信心。此外，还捕捉了行动线索，指来自他人的建议或观察他人接种行为等外部影响，这些可能促使个人考虑接种。为了确定疫苗接种决策的主要驱动因素，受访者被要求从五个HBM建构（感知安全性、有效性、严重性、易感性和行动线索）中选择一个最具影响力的因素。
统计分析
本研究采用多层次回归与事后分层（MRP）来调整疫苗犹豫率的估计。对于四次横断面调查中的每一次，都构建了一个多层次回归模型来估计省级和个人层面的疫苗犹豫（行为或倾向）概率，并纳入了四个关键协变量：年龄、性别、城乡居住地和教育水平。然后，根据全国人口分布对这些概率进行重新加权，以得出加权疫苗犹豫率，并对其进行分析以观察四个调查期间的变化动态。拟合了一个具有比例优势假设的二元逻辑回归模型来模拟疫苗犹豫。随后使用年龄（3水平）、性别（2水平）、地区（2水平）和教育（3水平）进行事后分层估计，从而得出中国区域加权的MRP估计值。
结果
社会人口学特征
2021年1月至2022年6月四次调查期间受访者的分布情况。样本量各不相同：2021年1月为8514人，2021年6月为2520人，2022年1月为6414人，2022年6月为7148人。总体而言，大多数参与者年龄在20-44岁（64.39%），拥有大学或更高学历（59.24%），且为女性（62.61%）。城市参与者多于农村参与者（64.27%）。参与者来自中国大陆所有省份（不包括香港、澳门和台湾），并被划分为四个主要经济区域。东部和西部地区的代表性最高（分别为35.29%和29.81%），其次是中部（21.71%）和东北地区（13.20%）。
为了确保各轮调查之间的可比性，使用了省级人口普查数据进行事后分层加权。用于省级调整的加权参数列于补充表1。由于国家人口结构与研究样本之间存在显著差异，因此使用了标准化权重来相应调整疫苗犹豫率。
随时间推移和按区域划分的加权疫苗犹豫率
基于四次横断面调查，未经加权的全国疫苗犹豫率为：2021年1月为32.96%，2021年6月下降至9.52%，2022年1月保持在相对较低的18.79%，2022年6月再次上升至30.30%。在使用基于国家人口参数的逻辑回归进行事后分层后，调整后的疫苗犹豫率如下：2021年1月为34%（95% CI：33%–35%）；2021年6月为11%（95% CI：10%–13%）；2022年1月为16%（95% CI：15%–17%）；2022年6月为32%（95% CI：31%–32%）。加权前后的详细趋势见图1(A)。总体趋势显示，犹豫率最初下降，随后反弹。区域分析揭示了中国四个主要经济区存在相似的模式。在东部地区，犹豫率从2021年1月至6月间从27.54%降至10.06%，但到2022年6月再次上升至19.55%。中部地区则从20.64%降至7.53%，并在2022年全年保持在15%左右。西部地区的犹豫率从26.64%急剧下降至4.51%，然后又上升至25.67%。东北地区的基线犹豫率最高，2021年初为35.56%，2021年6月下降至14.23%，但到2022年6月又回升至36.07%。总之，东北地区始终表现出最高的犹豫率，而中部地区最低。东部和中部地区显示出相对稳定的趋势（波动<20%），而西部和东北地区则表现出更大的变异性。
疫苗犹豫社会人口学决定因素的多层次横断面分析
表2显示了疫苗犹豫如何随时间在不同人口群体中变化。在2021年1月，老年人（≥60岁）的犹豫率显著高于年轻群体（OR = 1.43， 95% CI： 1.14–1.80），但到2022年6月，他们的犹豫率低于20-40岁的人群（OR = 0.69， 95% CI： 0.60–0.79）。教育的影响不一致：拥有学士学位或更高学历的人在2022年1月表现出较低的犹豫（OR = 0.84， 95% CI： 0.72–0.98），但在2022年6月表现出较高的犹豫（OR = 1.42， 95% CI： 1.22–1.63），与初中或以下学历者相比。女性始终表现出更高的犹豫率，但仅在2021年1月具有统计学显著性差异（OR = 1.42， 95% CI： 1.29–1.56）。农村居民的犹豫率显著低于城市居民，在2021年1月（OR = 0.78， 95% CI： 0.69–0.88）和2022年6月（OR = 0.73， 95% CI： 0.66–0.80）均是如此。
作为混合效应模型中随机效应的经济区域，在所有四次调查波次中都显示出具有统计学显著性的变异。表3呈现了调查时间、年龄、教育、性别和居住地的调整后效应。犹豫率从2021年1月的32.96%下降至2021年6月的9.52%（OR = 0.22， 95% CI： 0.19–0.25），上升到2022年1月的18.79%（OR = 0.49， 95% CI： 0.46–0.53），并在2022年6月恢复到接近基线水平。犹豫率最高的是20-44岁的人群（27.12%），45-59岁人群（OR = 0.82， 95% CI： 0.75–0.88）和≥60岁人群（OR = 0.79， 95% CI： 0.71–0.86）的比率较低。初中或以下学历者犹豫率最低（22.5%），而高中（OR = 1.16， 95% CI： 1.06–1.26）和大学学历者（OR = 1.15， 95% CI： 1.06–1.24）的犹豫率较高。女性的犹豫率（27.38%）高于男性（OR = 1.21， 95% CI： 1.14–1.28）。农村居民的犹豫率再次低于城市居民（OR = 0.75， 95% CI： 0.71–0.80）。东北地区的区域犹豫率最高（32.81%），而中部地区最低（20.96%）。
HBM动态趋势的多层次横断面分析
四次调查中健康信念模型（HBM）决定因素的趋势如图2(A)所示。对疫苗安全性的担忧从2021年1月的54.39%急剧下降至2022年6月的12.96%。对疫苗有效性的担忧在同一时期从18.23%上升至65.98%。对疾病严重性的感知略有上升然后下降（从6.31%降至4.70%）。感知易感性保持相对稳定（13.38%–16.67%）。行动线索（他人影响）从6.05%下降至1.51%。这一趋势在四个经济区域中保持一致。
在多层次混合效应模型中调整了年龄、性别、教育、居住地和区域后，检查了HBM决定因素与犹豫之间的关联。疫苗安全性是2021年1月最强的预测因素（OR = 10.17， 95% CI： 9.14–11.32），但其影响力在2021年6月（OR = 8.28， 95% CI： 6.23–10.99）和2022年6月（OR = 1.24， 95% CI： 1.05–1.47）有所下降。感知有效性在2021年初显著影响犹豫（OR = 7.11， 95% CI： 6.41–7.88； OR = 7.21， 95% CI： 5.43–9.57），但在2022年没有统计学关联。感知威胁在2021年降低了犹豫（OR = 0.58， 95% CI： 0.53–0.64； OR = 0.36， 95% CI： 0.43–0.97），但在2022年失去了显著性。行动线索在2021年强烈影响犹豫（OR = 5.22， 95% CI： 3.73–7.31； OR = 4.70， 95% CI： 2.18–10.15），但到2022年6月已无显著影响。
讨论
本研究调查了2021年1月至2022年6月期间中国COVID-19疫苗犹豫的动态趋势和决定因素。分析强调了时间变化在塑造疫苗犹豫方面的复杂相互作用，并为旨在解决疫苗犹豫的公共卫生策略提供了重要启示。
疫苗犹豫的动态趋势
研究期间观察到的疫苗犹豫趋势呈现出U型模式，在早期大规模接种阶段犹豫率显著下降，随后在后期阶段出现反弹。2021年1月，疫苗犹豫率达到峰值（33.78%），这主要是由对疫苗安全性的担忧以及对快速开发疫苗普遍缺乏信任所驱动。到2021年6月，随着疫苗分发范围的扩大和大规模接种的推广，更多人接种了基础针剂，疫苗犹豫率显著下降（11.33%）。这种急剧下降可能归因于疫苗接种活动的广泛宣传、公众意识的提高以及政府主导的减轻安全担忧的努力。同伴和社交网络的影响力也越来越强，因为更多人接种了疫苗并开始将接种行为常态化。
2022年1月，随着重点转向加强针，犹豫率小幅反弹至16.13%。奥密克戎（Omicron）变异株的出现引发了人们对疫苗有效性的担忧，特别是在突破性感染变得更加普遍的情况下。虽然对基础疫苗接种的初始犹豫已大幅减少，但加强针面临阻力，特别是在已经完成接种程序的年轻人中。社会影响力在这一阶段效果减弱，因为大多数已经接种疫苗的人并不觉得有接种加强针的紧迫感。犹豫趋势在2022年6月达到顶峰（31.72%），这反映了疫苗疲劳以及随着COVID-19传播放缓、限制措施放宽，感知到的紧迫性降低。随着疫苗接种紧迫性的下降，对加强针的关注减弱，社会影响力发挥的作用也减弱了。长期大流行带来的心理疲劳也促使人们接受进一步接种的意愿下降。
就HBM决定因素而言，对疫苗安全性的担忧最初对犹豫的影响最大。2021年1月，54.39%的受访者担心疫苗安全性，这强烈影响了他们的决定。然而，这种担忧随着时间的推移而下降，到2022年6月，安全担忧显著下降（12.96%）。相比之下，随着大流行的进展，感知疫苗有效性变得更加突出。对疫苗有效性的担忧在2021年1月较低（18.23%），但到2022年6月急剧上升至65.98%。这些转变反映了公众认知的变化，因为关于疫苗安全性和有效性的更多证据出现，以及新的变异株和加强针需求变得更加普遍。其他HBM因素，如感知COVID-19的严重性和易感性，表现出更温和的波动。感知严重性略有上升，但随后随着时间的推移而下降，而感知易感性保持相对稳定。行动线索，如社会影响和密切接触者的接种行为，在2021年产生了显著影响，但随着大流行的消退，这种影响力减弱了。值得注意的是，在最后一轮调查中，大多数HBM建构与疫苗犹豫不再显著相关，除了感知疫苗安全性。这可能反映了COVID-19向相对稳定的后急性期过渡，在此期间，感知到的疾病威胁和对疫苗有效性的期望减弱，并且在个体间表现出有限的可变性。相比之下，在反复推荐加强针的背景下，安全性担忧仍然突出。这些发现表明，疫苗犹豫的决定因素具有阶段性，并且随着大流行背景的演变，传统的健康信念建构可能发挥的作用逐渐减弱。
疫苗犹豫的区域和社会人口学差异
区域差异在塑造疫苗犹豫模式方面发挥了关键作用。东北地区始终表现出最高的疫苗犹豫水平，到2022年6月，犹豫率达到36.07%，而中部地区最低，为20.96%。这种区域差异可能是由于疫苗可及性、疫苗推广速度以及区域卫生基础设施的差异所致。东部和西部地区表现出更易波动的趋势，其波动率反映了疫苗分发和地方社会动员工作的不均衡。
社会人口学因素也显著影响疫苗犹豫。老年人（≥60岁）在疫苗接种活动开始时表现出较高的犹豫，但到2022年6月表现出更高的接种意愿，这可能归因于对疫苗接种在预防严重疾病方面益处的认识不断提高。另一方面，年轻人（20-44岁）最初表现出较低的犹豫，但在研究后期犹豫率出现更高的反弹，这可能源于对加强针需求的担忧以及个人风险感知较低。
教育水平也显示出可变的影响：受教育程度较高的个体在疫苗接种早期阶段表现出较低的犹豫，但到2022年中期，较高的教育水平与较高的犹豫率相关。观察到的教育水平与疫苗犹豫之间关联的反转可能反映了随时间变化的信息环境。受教育程度较高的人更有可能积极寻找和评估多样化的信息来源，这在大流行后期，可能会增加对加强针有效性和疫苗长期获益不确定性的敏感性。随着大流行的进展，高学历个体可能更多地接触到科学证据和错误信息，使他们更容易受到矛盾信息的影响。这表明，仅有高学历并不能保证更高的疫苗接受度，更多地接触多样化信息来源可能导致犹豫增加，特别是在存在误导性疫苗信息和对长期效果不确定的背景下。性别和城乡差异也很明显，女性和城市居民始终表现出比男性和农村居民更高的犹豫率。这些社会人口学群体在犹豫方面的差异强调了对不同人群的独特担忧进行针对性公共卫生信息传递的必要性。
政策建议
本研究的结果强调了疫苗犹豫的演变性质以及对适应性公共卫生策略的需求。为了维持高水平的疫苗接种覆盖率，政策制定者必须解决疫苗犹豫在时间和人口方面的转变。透明清晰的安全性和有效性沟通对于维持公众信任至关重要，特别是在重点转向加强针和新出现变异株的情况下。随着时间的推移，对疫苗安全性的担忧减少，沟通疫苗（特别是加强针）的有效性将变得更加突出。围绕加强针的益处及其在控制大流行中的作用的明确信息传递，对于遏制后期阶段上升的犹豫至关重要。
应为弱势群体制定有针对性的干预措施，并制定量身定制的沟通策略以解决他们的具体关切，例如老年人严重疾病的风险，或为受教育程度较低的群体提供更容易理解的信息。社会动员努力，利用社区领导者和可信人物，对于提高疫苗接种率也至关重要，特别是在犹豫率高的地区。本研究强调的疫苗犹豫区域差异强调了本地化疫苗接种策略的必要性。犹豫率高的地区应加强本地外展工作，与社区组织合作，并确保疫苗的公平可及。
应对疫苗疲劳将是大流行过渡到“常态化”阶段的一个关键挑战。在疫苗覆盖率高的地区，维持高加强针接种率可能很困难，因为公众紧迫感下降。为了解决这个问题，政策应侧重于减少加强针接种的障碍，提高公众对COVID-19持续风险的认识，并提供激励措施以鼓励持续接种。总之，中国疫苗犹豫的动态性质反映了一系列因素的影响，包括时间、区域、社会人口学特征和心理因素。政策制定者必须采取灵活、多层面的方法，以适应不断变化的公众认知和新出现的挑战。例如，在犹豫率持续偏高的地区，如东北地区，可以优先考虑本地化的风险沟通和基于社区的推广。在大流行后期，针对年轻和高学历群体，信息传递应侧重于阐明加强针接种的益处和必要性。对于老年人，强调预防严重后果的干预措施仍然很重要。通过针对特定群体，定制沟通策略，并确保疫苗的公平可及，公共卫生举措可以有效应对大流行各阶段的犹豫，并增强社会韧性。
结论
本研究分析了2021年至2022年间进行的四次横断面调查，使用多层次回归和事后分层加权，考察了中国成人COVID-19疫苗犹豫的演变趋势和决定因素。疫苗犹豫显示出明显的时间波动，在2021年1月和2022年6月比率较高，随时间推移呈现U型趋势。随着大流行的进展，公众的担忧越来越集中于疫苗有效性，而对安全性问题和他人接种行为影响的关注度下降。
鉴于观察到的区域差异，疫苗接种策略应根据省级背景和地方接种水平进行调整。为了更好地捕捉疫苗犹豫的长期动态，未来研究应包括对公众认知和疫苗结局的纵向追踪。动态监测系统将支持及时的政策调整。此外，需要对高风险群体（包括未接种疫苗的老年人和低收入人群）进行针对性干预——例如个性化推荐和补贴——以减少障碍并提高整体疫苗接种覆盖率。
伦理批准
本研究获得了北京大学生物医学伦理委员会的伦理批准（IRB00001052-22037）。
