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本篇综述系统梳理了加拿大及OECD国家在COVID-19疫情期间实施疫苗证书的策略、成效与争议。研究发现，此类系统虽有助于提高疫苗接种率、促进社会安全重启，但在实施过程中也面临着技术互操作性、数据安全、公平性及公众信任等多重挑战。文章提出，未来应用需平衡公共卫生目标、技术可行性与伦理法律考量，并建议通过加强数字基建、确保公平可及、制定清晰法规及促进跨界合作来优化其效能。
引言：危机下的创新工具
COVID-19大流行促使各国政府采取了一系列公共卫生干预措施。疫苗接种成为应对疫情的核心，并助力了许多地区社会经济活动的逐步恢复。随着各地转向“重启”策略，疫苗证书——一种用于验证个人COVID-19疫苗接种状态的文件——被引入，以规范对特定公共场所、商业或社会活动的准入。本文旨在通过一项范围综述，识别、描述并整合关于加拿大及其他经济合作与发展组织（OECD）国家COVID-19疫苗证书系统的文献，重点关注其实施方法、报告的挑战及关键背景因素。
方法：系统性地绘制证据版图
本综述遵循Arksey与O'Malley的范围综述框架，并依据PRISMA-ScR指南进行报告。核心研究问题是：在加拿大各省、地区及其他OECD国家，COVID-19疫苗证书解决方案的实施过程、挑战、成果及经验教训是什么？文献检索于2024年8月进行，覆盖Ovid MEDLINE、Embase和Scopus等学术数据库，并辅以针对性的灰色文献检索。最终纳入128项来源（72篇学术文献，56篇灰色文献），涵盖了除智利、哥伦比亚、哥斯达黎加、墨西哥和挪威外的所有OECD国家。数据分析基于英国皇家学会提出的COVID-19疫苗证书设计框架，围绕三个预先确定的主题展开：公共卫生考量、技术考量以及伦理法律考量。
结果概览：全球多样化的实践
纳入文献特征
在纳入的128项来源中，大部分为同行评议的学术研究论文（n=59），其次是政府网站（n=22）、新闻报道（n=20）等。学术论文的研究设计包括观察性研究（n=26）、概念/理论论文（n=17）等多种类型。
识别出的疫苗证书解决方案
我们的综述捕捉了疫情期间在加拿大及各OECD辖区实施的一系列疫苗证书解决方案。
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在加拿大，联邦层面的COVID-19疫苗接种证明政策于2021年10月30日实施，旨在促进安全的国内与国际旅行。同时，各省和育空地区也在2021年9月至11月期间实施了国内使用的疫苗证书，以重启经济并确保安全参与社会、文化和娱乐活动。
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美国未在联邦层面采纳疫苗证书政策，实施情况因州而异。例如，纽约州推出了“纽约市之钥”命令，要求通过纽约州Excelsior通行证或NYC COVID Safe手机应用程序提供疫苗接种证明，才能进入室内餐饮、健身和休闲场所。
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在欧盟，欧盟数字新冠证书（EU DCC）于2021年7月1日推出，作为一个标准化的跨国疫苗证书系统，以促进成员国间的安全旅行。该证书在各国国内签发，并通过中央EU DCC网关连接。各成员国的实施细节因国家法规和技术基础设施略有不同，显著的例子包括意大利的“绿色通行证”、法国的“健康通行证”等。
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其他值得注意的疫苗证书解决方案包括以色列的“绿色通行证”（最早实施的系统之一）、英国的NHS COVID通行证以及澳大利亚分别为国际旅行和国内活动设立的数字COVID-19通行证。
主题分析
研究发现被归纳为三大主题类别：公共卫生考量、技术考量以及伦理法律考量。共识别出六个子主题：（1）疫苗证书的目的（包括权衡与竞争性目标），（2）疫苗证书使用的影响（包括公共卫生影响、对社会经济活动的影响及对卫生系统的影响），（3）使用的技术（包括数据安全与保护措施，以及操作挑战，如适应疫苗有效性和变异株、国际标准化），（4）公平与可及性（包括获取途径和潜在的歧视），（5）隐私与监控，以及（6）公众接受度与信任。
公共卫生考量
疫苗证书的目的
文献描述了疫苗证书的多个预期目的，包括：
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提高疫苗接种率，特别是在疫苗犹豫较高的群体中。
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实现社会、经济和文娱活动的安全重启（n=30）。
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减少COVID-19传播并促进公共卫生（n=22），尤其针对传染性更强的变异株传播。
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支持跨境流动和国际旅行（例如EU DCC、日本的疫苗护照、冰岛的疫苗接种证书）（n=18）。
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通过为接种者提供更少的限制和更多的特权来激励疫苗接种，而不诉诸强制命令（n=12）。
权衡与竞争性目标
实施疫苗证书需要平衡相互竞争的优先事项。
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一个突出的权衡（n=27）存在于促进公共卫生与维护个人自主权之间。多项来源对基于免疫状态的个人自由和潜在歧视表示担忧。
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随着疫苗证书系统更多地依赖数字工具，第二个权衡（n=20）出现了：即在实现健康凭证验证与解决数据隐私、监控以及政府和第三方滥用个人健康信息相关担忧之间的平衡。
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疫苗证书支持经济复苏和保护公共卫生的双重目标也带来了挑战。一些研究（n=15）指出，在重启过程中，尤其是面对新出现的变异株时，病毒传播风险增加。企业通常在没有足够支持的情况下负责执行证书要求，从而承受额外的运营和财务压力。
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在许多辖区，为了达到更高的疫苗接种率，疫苗证书政策的快速推出和实施被置于优先地位，但可能以公众信任和依从性为代价。研究（n=8）指出，这些快速推进的限制性措施常常具有两极分化效应，可能导致公众对政府和公共卫生机构的信任进一步削弱。
疫苗证书使用的影响
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公共卫生影响：一些来源描述了疫苗证书与提高疫苗接种率、降低COVID-19感染率和重症结局之间的关联（n=20）。例如，一项研究报告纽约市成人疫苗接种率增加了16.9个百分点，相当于约410,201次额外接种。在立陶宛，进入公共场所所需的“机会护照”预计可将感染率减少26,000至57,000例感染，并防止330至720例死亡。
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然而，尽管疫苗证书被认为可以提高接种率并减少传播，特别是在Delta变异株流行期间，但一些研究报告称，高度的疫苗犹豫仍然存在，在某些情况下，甚至可能因证书的引入而加剧。在法国，一项调查发现，42%接种了第一剂疫苗的人对接种后续剂次仍持犹豫态度。
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对社会经济活动的影响：疫苗证书系统使得企业和公共场所得以重新开放，对社会经济活动产生了积极影响（n=18）。它们也重启了许多OECD国家的旅游和酒店业。例如，日本的疫苗证书促进了外国旅客的重新入境，而欧盟内的EU DCC则成功支持了成员国间的跨境流动。
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经济复苏是另一个重要影响，因为证书使企业能够以更高容量运营，并增加了公众的经济消费。然而，酒店业企业也表达了对执行疫苗证书带来的额外负担的担忧，以及因排除未接种消费者和在容量限制下部分运营而损失的收入。
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对卫生系统的影响：疫苗证书被认为通过提高疫苗接种率和降低重症率，间接帮助减轻了卫生系统的负担（n=15）。在以色列，实施“绿色通行证”后的几个月里，观察到需要住院的危重病人数量有所下降。然而，文献缺乏对卫生系统成本节约的直接评估。
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疫苗证书对卫生系统的影响在各国间存在差异。例如，在立陶宛，由于疫苗证书的成功实施而带来的高接种率，与Delta变异株流行期间较低的死亡率和医疗设施压力的减轻相关。相比之下，在保加利亚、拉脱维亚和罗马尼亚等接种率较低且较早解除限制的地区，则经历了较高的COVID-19死亡率和更大的卫生系统压力。
技术考量
使用的技术
疫苗证书的实施严重依赖数字技术，以确保数据安全、互操作性和跨辖区的标准化（n=35）。二维码（Quick Response， QR）系统是最常见的，与国家或省级健康登记系统集成以验证疫苗接种状态。EU DCC使用公钥基础设施（Public Key Infrastructure， PKI）、电子印章、中央网关和分散存储来验证凭证，同时遵循健康等级七（Health Level Seven， HL7）快速医疗互操作性资源（Fast Healthcare Interoperability Resource， FHIR）标准。零知识证明（Zero-Knowledge Proof， ZKP）和区块链技术，以及基于以太坊的智能合约和星际文件系统（InterPlanetary File System， IPFS）也被进一步用于增强数据安全和用户隐私。
尽管数字解决方案占主导地位，但一些辖区也使用了纸质证书（n=10），以提高无法接触技术人群的可及性，尽管它们更易受到伪造风险。
在所有数字系统中，加密协议、基于属性的凭证和分散式数据管理等功能对于在遵守通用数据保护条例（General Data Protection Regulation， GDPR）和电子身份识别、认证和信托服务（electronic IDentification, Authentication, and Trust Services， eIDAS） 2.0等国际标准的同时，平衡安全性、隐私性和功能性至关重要。
数据安全与保护措施
数据安全和保护措施是数字疫苗证书系统设计的关键（n=20）。例如，意大利的“绿色通行证”利用区块链和重加密方案进行安全存储，而德国则在其CovPass应用程序中集成了双因素认证以增加保护。相比之下，美国CDC签发的实体疫苗接种卡缺乏基本的安全功能，包括水印、荧光纤维和全息图，使其易于伪造。
与数据隐私相关的担忧也经常被提及（n=20），特别是在验证QR凭证时可能泄露敏感健康信息的风险。为了最小化此类风险，一些系统采用了限制信息显示的措施，仅显示姓名和疫苗接种状态等必要细节，从而最小化与第三方共享的附加信息。
操作挑战
疫苗证书的实施在标准化、互操作性、与现有技术的整合以及技术公平性方面提出了操作挑战。虽然EU DCC体现了跨国合作和跨辖区的互操作性，但由于缺乏标准化和互操作的系统，以及对数据共享、存储、安全和隐私的担忧，大多数系统仅限于国家或地区使用。
技术障碍涉及整合和链接来自不同来源的健康数据并确保区域兼容性的挑战（n=12）。Omicron等变异株的出现进一步暴露了疫苗证书的操作局限性，因为许多系统难以跟上免疫力减弱、加强针要求以及疫苗有效性差异的更新。
公平性、伦理与法律考量
公平性与可及性
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获取途径：大多数辖区向公众免费提供数字疫苗接种证书（n=7），但对于没有智能手机或数字素养不足的人群，获取障碍依然存在。政府在实施疫苗证书方面产生了大量成本（n=10），包括对数字基础设施的投资、面向公众的宣传推广活动以及执法措施。酒店业的企业也面临着与人员配备和合规相关的间接成本。
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在一些辖区（n=12），未接种疫苗的个人为维持有效认证以进入受限服务和场所，需承担频繁检测的费用。在意大利，虽然唾液抗原检测成本低廉，但政府不允许未接种者使用此类检测来获取证书，从而限制了可负担性。
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潜在歧视：多项研究（n=30）强调了疫苗证书可能加剧现有不平等或造成新形式歧视的担忧。
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研究（n=10）指出，在低收入国家和边缘化社区，疫苗接种和其他资源的获取有限，加剧了围绕疫苗认证的不平等。例如，意大利的“绿色通行证”因排除未接种者使用可负担的检测选项来获取证书而受到批评，这对低收入群体的影响尤为严重。此外，疫苗证书政策也引发了人们对加深已接种和未接种人群社会分化的担忧（n=20）。对未接种者进入公共场所和服务的限制，这些措施有可能加剧污名化并导致社会孤立。
隐私与监控
疫苗证书也因其隐私和监控相关的担忧与批评而受到关注，尤其是个人敏感健康信息可能被滥用的风险（n=10）。验证QR码真实性和持有人身份的过程通常需要个人向第三方披露个人健康数据，引发了关于数据保护的辩论。意大利的“绿色通行证”、EU DCC和以色列的“绿色通行证”都因可能违反隐私法规而受到审查。
公众接受度与合规性
公众对疫苗证书的接受度和合规性在各辖区和人口群体中存在很大差异（n=30）。在加拿大，接受度从2021年11月的66%显著下降到2022年3月的43%，而反对率则从16%上升到21%。这一下降恰逢渥太华的“自由车队”抗议活动，大批人群聚集抗议疫苗接种证书、强制令和其他疫情措施。
对疫苗证书的支持通常在农村人口、年轻人、可见的少数族裔、右倾政治团体以及从事技工行业的人群中较低——这些群体通常也表现出较高的疫苗犹豫率。
讨论：多维度的挑战与启示
我们的发现被归纳为三个主要类别：（1）公共卫生考量，（2）技术考量，以及（3）伦理/法律考量。这些类别反映了与疫苗证书相关的多方面挑战和机遇，并与英国皇家学会为COVID-19疫苗证书的制定和使用提出的标准相一致。
公共卫生考量
疫苗证书的作用随时间演变，服务于双重目标：（1）保护和促进人口健康，以及（2）恢复社会和经济功能。这些目标体现在疫苗接种率的提高、公共场所的重新开放，以及（在某些时候）对卫生系统能力和弱势群体获得医疗服务的保护上。
文献中一个未充分探讨的目标是疫苗证书在支持对公民自由限制采取相称回应方面的作用。证书提供了一种机制，用更有针对性的限制取代广泛的封锁，从而在最大限度地减少不必要的社会干扰的同时，为已接种个体提供自主权。然而，这也引发了关于谁的自主权受到保护或限制，以及依据何种理由的关键问题。
尽管有这些潜在好处，但许多辖区缺乏实施疫苗证书的一致或清晰的理由——尤其是在其目的发生变化时。这种不明确性导致了公众困惑，在某些情况下甚至加剧了反对情绪，这可能解释了疫苗证书支持度随时间下降的原因。
技术考量
技术问题被一致认为是疫苗证书实施可行性的核心。各辖区采用了不同的凭证格式、验证机制和数据保护方法，导致了不同程度的互操作性、可扩展性和操作复杂性。在平衡数据最小化、隐私设计、网络安全保障和验证便利性方面的努力在各系统中都很明显，但记录情况不一。文献还强调了既有数字健康基础设施和治理能力对实施选择和时限的影响。
伦理与法律考量
来源指出，基于证书的系统可能对面临技术获取、数字素养、社会经济地位、移民身份、残疾或对机构不信任等障碍的个人产生不成比例的影响。与歧视、排斥、污名化以及隐私或监控担忧相关的潜在影响被广泛讨论，特别是在政策变化迅速或长期使用参数不明确的情况下。这些观察反映了紧急公共卫生政策制定中固有的更广泛张力，包括在集体健康目标、可行性、权利保护和公众信心之间取得平衡。
对未来政策与实践的启示
疫苗证书的实施既带来了机遇也提出了挑战。为确保其有效性，政策制定者必须采取综合考虑技术、伦理和法律考量的全面方法。关键的政策和实践建议包括：
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发展强大的数字基础设施：为支持安全有效的疫苗证书系统，必须开发并维护强大的数字基础设施。这包括创建安全、可互操作的平台，能够在旅行、医疗和公共场所等各种环境中无缝验证疫苗接种状态。数字解决方案必须具备可扩展性，能够适应未来大流行病或疫苗接种运动中可能出现的大规模、跨境需求。
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确保对技术的公平获取：政策制定者必须通过确保所有人群都能公平获取必要技术来解决数字排斥问题。这要求为没有智能手机、可靠互联网或较强数字素养的个人提供低门槛选项，包括易获取的纸质替代品以及获取和使用证书的线下支持。实施计划应主动解决农村社区、老年人、新移民和社会经济边缘化群体面临的障碍。没有这些支持，证书有可能加剧公共生活参与方面的现有不平等。
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建立清晰的指导方针与法规：必须建立清晰、透明的指导方针和法规，以支持一致的使用并促进公众信任。这些指南应包括数据保护、隐私和访问控制（例如，对保留和二次使用的限制，强有力的安全防护措施以避免个人健康信息被滥用等）的明确标准，以及向公众清晰说明收集何种信息、谁可以访问以及用于何种目的。指南还应概述相称性原则、可接受的使用场景以及日落条款，以避免在公共卫生效益不再能证明限制合理时继续不必要地使用证书。
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促进各级政府间的协作：疫苗证书系统的开发和实施需要不同层级政府之间以及政府机构与私营部门之间的协作。努力应侧重于进一步发展现有系统，以标准化和强化解决方案，确保国家、地区和国际框架协调一致。这包括协调跨境合作，创建可在全球范围内使用的互操作系统，特别是在跨境旅行和国际公共卫生应对方面。协作对于确保疫苗证书系统能够适应并抵御未来的公共卫生挑战也至关重要。
未来研究方向
未来的研究应聚焦于：
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建立互操作性和跨境认可的全球标准：为确保疫苗证书在国际上被接受，需要协调技术和法律标准。这包括统一数据格式、验证协议和隐私保障措施，在尊重国家法规的同时实现无缝使用。
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为数字获取有限的社区开发低成本、离线的兼容解决方案：数字不平等可能将弱势群体排除在获取疫苗证书之外。未来研究应优先考虑包容性方法，例如纸质替代品、无需实时互联网连接的二维码，或为低连接环境设计的移动应用程序。
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加强安全协议以应对新出现的网络安全威胁：随着数字健康记录更广泛地实施，它们面临欺诈和未经授权访问的风险也在增加。加强加密方法、认证系统和定期审计实践，对于保护个人数据的完整性和维持公众信任至关重要。
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创建能够整合不断发展的科学见解和政策要求的动态系统：疫苗知识和公共卫生政策发展迅速。系统必须被设计成能够适应——无论是纳入新的疫苗类型或变异株、变化的建议，还是转变的公共卫生措施。灵活性和可扩展性对于长期的相关性和可靠性至关重要。
通过上述努力，疫苗证书可以成为全球公共卫生战略中更有效和公平的工具，促进不同人群和辖区的安全与可及性。
结论
疫苗证书作为一种增强公共卫生响应和促进社会复苏的工具具有潜力。然而，其成功实施取决于能否应对重大的技术、伦理和法律挑战。政策制定者必须发展强大的数字基础设施、确保公平可及、建立明确的法规并促进国际合作。随着形势的发展，持续努力以建立公众信任并应对这些挑战，对于优化疫苗证书的有效性至关重要。
