《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：A WeChat-delivered Information–Motivation–Behavioral skills intervention to improve HPV vaccine acceptability among Chinese gay, bisexual, and other men who have sex with men
研究背景与目的
人乳头瘤病毒（HPV）是最常见的性传播感染，是导致肛门癌、阴茎癌和口咽癌的主要原因，在男男性行为者（MSM）中负担尤重。在中国，性少数男性承受着不成比例的疾病负担，肛部HPV感染率在HIV阴性个体中可达53.6%，在HIV阳性个体中高达85.1%。HPV合并HIV感染还会增加高危型HPV感染及后续相关癌症的风险。HPV疫苗接种是预防HPV相关疾病的最有效策略，临床试验已证明其对男性高级别肛门上皮内瘤变有高达77.5%的预防效力。然而，全球范围内的接种率仍然不足，中国男同性恋、双性恋和其他MSM的接种意愿在18%到83%之间波动，但犹豫情绪普遍存在，这受到知识有限、感知易感性低、对疫苗效力不信任、预期后悔、污名化、缺乏医疗保健提供者建议、获取医疗服务的自我效能感低以及费用障碍等因素影响。
行为干预在应对这些挑战方面显示出潜力。然而，针对中国大陆MSM人群、文化适配的HPV疫苗接种促进策略仍然稀缺。考虑到中国大陆缺乏为MSM量身定制的文化适配HPV疫苗接种策略，以及可扩展的、理论驱动的移动健康（mHealth）方法的需求，信息-动机-行为技能（IMB）模型被确定为合适的基础。该模型明确了可修改的决定因素，可直接转化为干预内容和机制。相比之下，先前基于健康信念模型和保护动机理论等模型的、针对MSM的干预主要强调认知评估和意图，在解决将接种意愿转化为在多剂量疫苗接种系列中实际启动和完成所需的实践技能及自我效能方面可能不够明确。来自基于IMB模型的HPV疫苗接种研究的证据进一步支持了其对于提高可接受性、意愿及相关结局的适用性，包括在中国大陆的研究，同时也允许纳入如预期后悔等情感决定因素。因此，本研究采用IMB模型指导干预开发，因其提供了一个简洁、可用于干预的框架，易于转化为具体、可测量的组成部分，并在基于社交媒体的mHealth项目中实施。
微信作为中国使用最广泛的社交媒体平台，已在MSM的HIV预防中显示出效果。尽管潜力巨大，微信尚未被用于该人群的HPV疫苗接种促进。中国近年来扩大了HPV疫苗的可及性。2025年1月，国家药品监督管理局批准了四价HPV疫苗用于9-26岁男性，以及九价HPV疫苗用于16-26岁男性，并于2025年4月开始上市。这些里程碑标志着向性别中立疫苗接种的转变，并将保护范围扩展至高危人群。然而，一个关键差距仍然存在：即使该人群越来越依赖社交媒体获取健康信息，目前仍未有开发出文化适配、理论驱动的干预措施来促进中国男性的HPV疫苗接种。
本研究通过开展一项随机对照试验来解决这一差距，测试一项基于IMB模型、经文化适配并通过微信实施的干预。我们评估了这种方法是否能提高中国MSM的HPV疫苗可接受性，在中国不断演变的HPV疫苗接种政策背景下提供了及时的见解。
研究方法
研究设计与参与者
本研究采用平行组随机对照试验设计。符合条件的参与者为：年龄18-45岁、自我认同为男同性恋或双性恋，或报告有过男男性行为；居住在中国；未接种过任何HPV疫苗；且是活跃的微信用户。排除标准包括：不愿提供随访信息、曾参与过HPV疫苗接种试点研究、以及无法阅读或访问微信推送的内容。
共有684名参与者提供了知情同意并完成了基线问卷。参与者被以1:1的比例随机分配到干预组（n=351）或对照组（n=333）。干预组接受为期5天的HPV疫苗促进计划（HPVVP），该计划推送了12条关注MSM中HPV和HPV疫苗接种的多媒体信息。内容包括短视频、信息图表和简明的文本摘要，每天推送1到3条信息。内容中极少提及HIV。参与者还可以通过HPVVP咨询页面提交与HPV相关的问题。对照组接收由中国疾病预防控制中心开发的、时间匹配的HIV相关多媒体健康信息。结局指标在三个时间点进行评估：基线（T0）、干预后即刻（T1）和干预后1个月（T2）。
样本量
样本量计算基于重复测量比较的标准公式，预期效应量参考了先前评估性少数男性HPV疫苗接种可接受性、态度和相关认知结局变化的基于网络的干预研究。假设双侧α为0.05，功效为80%，计算表明，对于两个评估点（T0, T1）每组需要57名参与者，对于三个评估点（T0, T1, T2）每组需要30名参与者。考虑到mHealth干预中针对男同性恋、双性恋和其他MSM人群常见的损耗模式，预计有30%的脱落率。为确保足够的统计功效，共招募了684名男同性恋、双性恋和其他MSM，其中351名参与者被随机分到干预组，333名到对照组。
招募
通过微信在线目的性抽样进行招募。江苏省当地疾控中心和专注于MSM的非政府组织（NGO）发布的广告通过朋友圈和群聊分享，并链接至HPVVP公众号二维码。参与者通过点击系统中的“同意”按钮进行注册。参与是匿名的，仅收集微信ID和手机号后四位用于分配和去重。参与者被告知可随时退出。每完成一份调查的补偿为20至40元人民币。尽管招募活动在江苏省协调，但微信的全国覆盖范围使得中国各地的参与者均可参加。
随机化、分配隐藏和盲法
参与者在完成基线评估和资格筛选后，使用由独立技术供应商生成的计算机序列进行随机分组。分配隐藏得到保证，因为分组分配由外部管理并嵌入程序后端，招募者无法访问随机化序列。参与者在入组时未明确告知其分组情况。由于干预实施和数据导出的性质，实施者设盲不可行；然而，统计分析是在分析者对分组分配设盲的情况下进行的。
干预开发
HPVVP干预通过一个由外部IT供应商支持的专用微信公众号实施。完成基线评估后，参与者订阅该公众号，并在连续5天内每天接收多媒体信息，并有每日提醒以鼓励参与。所有内容在干预期间均可回看。参与者还可以通过一对一聊天私下咨询研究医师，并在48小时内得到回复。
HPVVP干预的开发遵循迭代过程，并由一个专家小组指导，该小组包括来自江苏疾控中心的三名流行病学家、一名专注于MSM健康教育的医师、三名具有HIV服务提供经验的NGO代表，以及一名基于社交媒体干预的学术专家。每周召开会议以确保内容的准确性、用户参与度、文化适应性和可用性。干预模块通过反复审查和测试进行完善，参考了世界卫生组织建议、已发表文献、中国疾控中心指南和英国国民保健服务体系标准。干预流程、内容、与IMB模型的对齐以及实施时间表在正文图表中进行了总结。
HPVVP干预以IMB模型为指导，包含五个结构化的多媒体模块（共12条信息）。IMB模型认为健康行为改变需要充足的信息、个人和社会动机以及行为技能，同时承认自我效能和外部限制的作用。每个模块针对特定的IMB结构：
(1) 模块1（5条信息）：针对HPV和HPV疫苗知识的常见缺口。（信息）
(2) 模块2（4条信息）：增强感知相关性和疫苗有效性；包括两条明确针对MSM中HIV风险的信息。（动机）
(3) 模块3（1个视频）：以医疗保健专业人员提供个性化建议为特色，解决缺乏提供者提示的问题。（动机）
(4) 模块4（1个视频）：以人口统计学相似的MSM接种疫苗的同侪示范为特色，以建立信心并使行为正常化。（行为技能）
(5) 模块5（1条信息）：通过常见问题解答总结要点，以解决遗留疑虑并强化核心概念。（信息，动机）
测量指标
基线特征包括社会人口学变量和性健康相关变量。心理社会结构和HPV疫苗可接受性使用5点李克特量表（1=非常不同意 到 5=非常同意）的多项目进行评估。项目响应在每个量表或子量表内取平均值，分数越高表示对该结构的认可度越强。内部一致性信度使用克朗巴赫α进行评估。HPV和HPV疫苗知识使用带有“是”、“否”和“不知道”回答选项的条目进行评估，计分为正确（1）与错误或未知（0），并求和生成总知识分数（范围：0-13）。
主要结局是HPV疫苗可接受性。其定义为愿意接受HPV疫苗，并使用改编自Nadarzynski等人的六项目量表进行测量（5点李克特量表；克朗巴赫α=0.929）。
次要结局是以下IMB结构：
信息：评估HPV和HPV疫苗的13项知识量表。
动机：六个子量表评估感知严重性（5项，α=0.936）、感知易感性（4项，α=0.949）、感知有效性（6项，α=0.860）、感知障碍（3项，α=0.805）、预期后悔（2项，α=0.829）和主观规范（3项，α=0.888）。
行为技能：一个四项目的自我效能量表评估获取HPV疫苗的信心（α=0.868）。
问卷项目改编自先前为男同性恋、双性恋和其他MSM人群开发的、经过验证的HPV疫苗可接受性和IMB结构测量工具。内容效度通过专家小组审查建立，该小组包括流行病学、临床、行为科学和性少数社区专家，并与性少数男性志愿者进行了认知审查以确保清晰度和文化可接受性。该工具于2024年11月在中国江苏进行了预测试（n=25），以使用克朗巴赫α评估内部一致性信度。
数据分析
潜在混杂因素预先指定为入组时收集的基线特征。显示组间不平衡的基线协变量被纳入所有纵向模型作为协变量，以尽量减少这些差异引起的潜在偏倚。使用描述性统计总结基线特征，并使用独立t检验或卡方检验评估组间差异。关系状态和感知的HPV知晓度在基线存在不平衡，因此被作为协变量纳入所有模型。
使用广义估计方程（GEEs）模拟干预随时间的效果，包括分组、时间和分组×时间交互作用项，在意向性治疗框架下使用稳健标准误（α=0.05；95%置信区间[CI]）。作为敏感性分析，所有GEE模型使用观察到的（未填补）数据集重复进行，并将结果估计值与基于多重填补和按Rubin规则合并的主要分析估计值进行比较。
使用Hayes的PROCESS宏（版本4，模型4）进行中介分析。随机化状态（干预=1，对照=0）作为自变量（X），从基线到干预后即刻（T1- T0）的HPV疫苗可接受性变化作为因变量（Y），同期IMB结构的变化（T1- T0）作为中介变量（M）。每个IMB结构在单独的模型中进行检验。缺失数据使用多重填补处理，并按Rubin规则报告合并估计值。所有分析均使用IBM SPSS Statistics 27.0版进行。
研究结果
概述
参与者招募流程图见正文。在2024年11月至2025年1月期间，1045人完成了基线问卷，其中684名男同性恋、双性恋和其他MSM被随机分配到干预组（n=351）或对照组（n=333）。在完成基线调查（T0）的1045名参与者中，310人因未订阅研究微信公众号（或订阅后很快取消）或拒绝参与后续评估而未进入随机化。另外51名参与者在基线时报告曾接种过HPV疫苗，因此被排除。结果，684名符合条件的、未接种疫苗的男性被随机分配到干预组或对照组。
在研究规划时，假设HPV疫苗在中国大陆男性中不可及；因此，预计男性接种率很低，疫苗接种状态未被用作初始筛选标准。基线调查广泛进行以招募多样化的性少数男性样本，同时捕捉疫苗接种史。在识别出已接种疫苗的个体后，他们被排除以确保分析仅限于未接种疫苗的参与者。两组均未报告隐私泄露、心理不良事件或其他意外事件，也没有退出是因伤害所致。
参与者特征
参与者的平均年龄为30.4岁，组间无显著差异（p=0.827）。大多数参与者自我认同为男同性恋（75%）并有工作（79%）。约42%的人拥有大学及以上学历，近一半（50%）拥有城镇户口。超过62%的人报告处于恋爱关系中，干预组中的比例更高（p=0.013）。月均可支配收入中等，44%的人报告收入大于5000元人民币。超过一半的参与者每月至少使用一次交友软件，约70%的人报告去过男同性恋场所，通常每月一次或更少。近一半的人报告没有男男性行为史，而40%的人报告有1到5个性伴侣。约32%的人报告在过去一年中进行肛交超过10次。大多数参与者（63%）在过去6个月内接受过HIV检测，15%的人自我报告为HIV阳性。感知的HPV知晓度在组间存在差异（p=0.021），对照组中报告“非常少”知晓度的参与者比例（41.1%）高于干预组（31.7%）。两组在其他方面具有可比性。关系状态和感知的HPV知晓度在后续分析中进行了调整。
总体而言，69.7%（477/684）的参与者有纵向数据不完整，仅在一个或两个时间点提供数据，而30.1%（206/684）完成了全部三次评估（T0, T1, T2）。在T2时，干预组的脱落率为65.0%（228/351），对照组为74.8%（249/333）。脱落分析比较了完成者（n=206）和脱落者（n=477）。在人口学特征、基线HPV疫苗可接受性或IMB相关结构方面未观察到显著差异（所有p>0.05），这表明脱落与关键结局无关。
主要结局：HPV疫苗可接受性
GEE模型显示，分组×时间对HPV疫苗可接受性有显著的交互作用效应（Wald χ2=16.44, p<0.0001）。在T1时，干预组报告的可接受性（平均值±标准差：3.86±0.87）高于对照组（3.63±0.96；β=0.42, 95% CI [0.17, 0.68], p<0.001；d=0.25）。在T2时，组间差异较小且边际显著（β=0.28, 95% CI [0.00, 0.56], p=0.05；d=0.06）。正如正文图3所示，干预组的参与者在T1时疫苗可接受性显著增加，随后在T2时部分下降，而对照组则随时间推移表现出适度但稳定的增加。
次要结局：IMB结构
信息
干预显著改善了HPV相关知识（Wald χ2=29.32, p<0.001）。在T1时，干预组得分（8.43±2.68）高于对照组（6.87±2.52；β=1.43, 95% CI [0.70, 2.15], p<0.001；d=0.60）。知识增益在T2时基本保持，而对照组仅表现出适度增加。
动机
观察到对感知严重性（Wald χ2=6.80, p=0.033）、感知有效性（Wald χ2=6.99, p=0.030）、预期后悔（Wald χ2=8.59, p=0.014）和主观规范（Wald χ2=12.14, p<0.001）显著的组×时间交互作用效应。在T1时，干预组报告了更强的预期后悔（β=0.24, 95% CI [0.05, 0.44], p=0.02；d=0.12）和更强的主观规范（β=0.49, 95% CI [0.29, 0.69], p<0.001；d=0.68）。在感知易感性或感知障碍方面未观察到显著的组间差异。总体而言，动机增益在感知有效性、社会影响和预期后悔方面最为明显。
行为技能
自我效能显示出显著的组×时间交互作用效应（Wald χ2=13.21, p=0.001）。在T1时，与对照组相比，干预组在自我效能方面表现出更大的增益（β=0.31, 95% CI [0.12, 0.50], p<0.001；d=0.25）。到T2时，这种差异已减小且不再具有统计学意义（β=0.18, 95% CI [-0.05, 0.41], p=0.13；d=0.11）。
敏感性分析
对于主要结局，两种分析方法（填补数据和观察数据）均显示干预在T1时与更高的HPV疫苗可接受性相关，在T2时效应减弱。对于IMB相关机制，两种方法均显示在T1时信息、主观规范和自我效能有显著改善。T2时的相应对比通常不显著。
中介分析
中介分析证实，干预显著改善了HPV疫苗可接受性（总效应：β=0.384, p<0.001）。关键中介变量包括知识（β=0.357, 95% CI [0.228, 0.487]）、主观规范（β=0.356, 95% CI [0.288, 0.425]）、自我效能（β=0.324, 95% CI [0.244, 0.405]）和感知障碍（β=0.149, 95% CI [0.108, 0.191]）。在感知有效性（β=0.157, 95% CI [0.091, 0.225]）和感知严重性（β=0.040, 95% CI [0.019, 0.062]）方面观察到补充的中介效应。在预期后悔或感知易感性方面未检测到显著的中介效应。
讨论
这项随机对照试验表明，与注意力匹配的对照组相比，通过微信公众号实施的简短、IMB指导的干预提高了中国大陆性少数男性的HPV疫苗可接受性，最明显的组间差异出现在干预后即刻。尽管在个体水平上观察到的效应是适度的，但当通过微信这样近乎普及的平台大规模实施时，尤其是在预防性行为方面，其人口层面的影响可能是具有实际意义的，因为其影响取决于覆盖面、频率和较低的边际交付成本。
这些发现值得注意的原因有三点。首先，它们恰逢中国于2025年批准男性接种HPV疫苗，为公共卫生行动创造了即时机会。其次，微信为中国超过十亿人使用，为精准公共卫生干预提供了可扩展的平台，其有效性与基于短信的程序（如txt2protect）相当。第三，本研究证明了IMB模型在高污名化背景下的跨文化相关性，扩展了先前的证据，并解决了男同性恋、双性恋和其他MSM人群中的健康公平差距。
IMB相关决定因素的变化模式有助于阐明为什么干预提高了疫苗可接受性以及其实际杠杆作用可能在哪里。干预在理论近端结构——特别是HPV和HPV疫苗知识、感知到的支持性规范和自我效能——方面产生了比单纯可接受性更明显的改善。这种模式与IMB模型的命题一致，即信息、动机和行为技能是预防相关结局的近端驱动因素。先前针对男同性恋、双性恋和其他MSM的研究一致认为，HPV相关知识水平低和错误信息是疫苗接种的主要障碍，并将感知到的来自同伴和医疗保健提供者的社会认可与更高的接种意愿联系起来，包括在中国背景下的研究。综上所述，这些发现表明，移动干预可能通过改善人们所知道的信息、他们感觉到的社会支持程度以及他们驾驭疫苗接种过程的能力，发挥最直接和可操作的影响。
聚焦机制的研究结果进一步强调了干预的实际意义。中介分析表明，HPV疫苗可接受性的改善主要是由知识、主观规范和自我效能的提高所驱动。知识成为最强的中介变量，突出了即使在具有较高风险特征的人群中，纠正错误信息和解决信息缺口的重要性。主观规范受到同伴证言和提供者建议的强烈影响，这与中国文化背景下特有的集体主义社会动态相一致。加强同伴网络和社区强化可能进一步放大这些效应。自我效能也发挥了关键作用：涉及临床导航的内容似乎使参与者有能力采取行动，尽管可能还需要额外的支持——如财政补贴、减少污名化以及改善获得肯定性服务的机会——以确保意愿转化为行动。
有趣的是，感知障碍起到了矛盾的中介作用。对障碍（特别是经济障碍）意识的提高，可能增加了参与者对障碍的认知，但并未同时提供解决方案，这与健康信念模型中描述的“行动线索”悖论一致。解决这种动态可能需要整合认知和结构策略。潜在的方法包括通过微信定期提醒强化疫苗可及性信息、与非政府组织合作为低收入MSM提供代金券计划，以及与肯定LGBTQ的临床医生进行远程健康咨询以减少与污名相关的回避就医。这些策略结合起来可以加强HPV疫苗接种的认知和结构途径。
尽管有这些益处，但干预效应在1个月后减弱，这可以由三个互补的机制解释。首先，为期5天的项目可能太短，不足以巩固行为改变；IMB理论强调持续强化的重要性。第二，结构性障碍——特别是费用——可能继续削弱社会心理收益，尤其是在低收入参与者中。第三，预期后悔等情感结构似乎比认知收益消退得更快，这反映了数字健康干预中情感动机的相对脆弱性。这种模式凸显了短期数字健康项目的内在局限性：短暂、限时的暴露可能足以在态度和动机上产生即时改善，但通常需要强化来维持这些增益。换句话说，一旦干预结束，初始的变化可能会消散，这表明需要维护策略来保持动机并防止干预后下降。因此，政策制定者和实践者应考虑纳入加强课程、定期提醒或更长时间的数字宣传活动。
敏感性分析表明，主要结论总体上是稳健的：短期干预效应在疫苗可接受性和近端IMB机制方面最一致地被观察到，而长期效应似乎较弱。对于几个次要结局，填补数据和观察数据估计值之间的差异表明，这些结构可能更容易受到脱落模式的影响，也更容易受到多重填补背后假设的影响，特别是如果缺失与未测量的社会心理特征或对随访评估的参与差异有关。
很大一部分参与者年龄超过了目前中国大陆批准HPV疫苗接种的男性年龄段。这并未否定研究结果的相关性，因为该研究侧重于疫苗可接受性——这是在政策快速转型时期接种率的上游决定因素。成年性少数男性的可接受性数据可以为沟通策略提供信息，识别可修改的途径，并在可及性不断发展的情况下支持潜在的补种扩展或针对性实施策略的规划。
这些发现也有助于解释为什么短期的统计学改善，在缺乏互补性结构支持的情况下，可能不会自动转化为持续或更大的下游影响。尽管感知障碍在组间随时间推移没有显著差异，但中介结果表明，与障碍相关的变化仍然促进了可接受性，这意味着接触干预可能提高了对现实世界限制的认识。先前在中国背景下对男同性恋、双性恋和其他MSM的研究同样指出经济负担、污名化和有限的提供者建议是持续存在的障碍，即使是在对HPV疫苗接种持有积极态度的个体中。因此，可扩展的基于微信的干预的实际价值，在与实施导向的组成部分结合时可能达到最大化，这些部分可以减少行动点的摩擦，例如重复的获取线索、引导至肯定LGBTQ的服务，以及降低自付费用或提高便利性的合作伙伴关系。通过这种方式，可
