《Artery Research》：The Growing Burden of Lower Extremity Peripheral Artery Disease and its Attributable Risk Factors in the Eastern Mediterranean Region from 1990 to 2021
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本文基于全球疾病负担2021年数据，系统分析了东地中海地区30年间下肢外周动脉疾病（LEPAD）的流行病学变化与关键危险因素。研究发现该地区LEPAD年龄标化发病率、患病率、伤残调整寿命年（DALY）和死亡率均显著上升，其中女性及≥95岁高龄人群负担更重。研究识别了高空腹血糖（HFPG）、肾功能障碍及吸烟是导致DALY和死亡的主要可调控风险，并揭示了高社会人口指数（SDI）国家患病率更高的趋势。成果为该地区制定针对性公共卫生干预措施提供了关键循证依据。
引言
下肢外周动脉疾病（Lower Extremity Peripheral Artery Disease, LEPAD）是一种由动脉粥样硬化斑块积累导致下肢动脉血流受限的进行性疾病。作为全球范围内致病和致死的主要原因之一，LEPAD影响着全球约2.3亿人，其临床表现可从无症状到严重的肢体威胁性缺血。间歇性跛行是最常见的症状，导致腿部疼痛和行动能力下降。LEPAD的主要危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟和慢性肾脏病等，当同时存在三个或以上风险因素时，罹患LEPAD的风险会增加十倍。患者面临心血管事件和严重肢体缺血的高风险，常需紧急血运重建或截肢。鉴于其不良结局有时甚至超过中风或冠状动脉疾病的负担，对LEPAD进行更精确的研究至关重要。人口因素，如男性、高龄和黑人种族，会增加个体患病风险。
及时制定公共卫生政策需要最新的流行病学数据。全球范围内，从1990年至2019年，LEPAD的患病率激增了72%。然而，在此期间，年龄标化的患病率和发病率却有所下降。社会经济指数（Sociodemographic Index, SDI）较高的地区下降最为显著。此外，心血管疾病的负担已呈现出从高收入国家向中低收入国家转移的趋势。值得注意的是，尽管男性和低收入国家的疾病患病率较低，但其伤残调整寿命年（Disability-Adjusted Life Years, DALYs）估计值却与女性和高收入国家相当。
在死亡方面，从1990年到2019年，全球归因于LEPAD的死亡人数增加了1.47倍。尽管绝对人数增加，但同期LEPAD的年龄标化死亡率仅有小幅下降。高空腹血糖（High Fasting Plasma Glucose, HFPG）已被确定为与LEPAD相关死亡的主要原因；然而，肾功能障碍在生命第五个十年（40-59岁）成为LEPAD相关死亡的重要因素，尤其在女性中。
从区域来看，2015年西太平洋地区LEPAD病例数最多，而东地中海地区（Eastern Mediterranean Region, EMR）病例数最少。源自EMR的研究稀缺也可能是造成这一现象的原因。既往众多研究主要关注高收入国家的LEPAD患病率，这表明对于EMR等低收入地区LEPAD的认识存在显著知识差距。此外，受城市化和工业化影响，中低收入国家LEPAD患病率和负担不断加重，突显了在该领域加强流行病学研究的迫切性。因此，本研究旨在基于全球疾病负担（Global Burden of Disease, GBD）2021年数据，评估1990年至2021年期间EMR地区LEAD的流行病学模式及其归因危险因素。
方法
本研究数据来源于GBD 2021。LEPAD病例定义为踝肱指数（Ankle-Brachial Index, ABI）≤0.9。研究纳入了与LEPAD相关的一系列风险因素，包括高加工肉类饮食、高红肉饮食、高钠饮食、高含糖饮料饮食、低水果饮食、低蔬菜饮食、低全谷物饮食、高体重指数（High Body-Mass Index, HBMI）、高空腹血糖（HFPG）、吸烟、低体力活动、高收缩压、肾功能障碍和铅暴露。研究计算了归因于每个风险因素的死亡和DALYs比例。统计分析采用了年龄标准化，并计算了95%不确定性区间（Uncertainty Intervals, UIs）来反映数据和估计值的结合。所有数据处理和分析均通过Python、Stata和R软件完成。
结果
区域疾病负担
2021年，EMR地区LEPAD的年龄标化发病率为每10万人94.7例（95% UI：81.4-109.9），年龄标化患病率为每10万人988.4例（856.1-1150.1），年龄标化DALY率为每10万人7.5（4.8-12.3），年龄标化死亡率为每10万人0.2（0.1-0.2）。从1990年到2021年，EMR地区LEPAD负担的各项指标均显著增加：年龄标化发病率增长了17.1%（15.8-18.5），患病率增长了18.7%（17.3-20.1），DALY率增长了22.0%（9.9-42.3），死亡率则大幅增长了81.0%（28.6-174.7）。绝对数字上，患病病例数从137万（118万-161万）增至415万（356万-485万），死亡人数从121.1（62.3-180.7）增至523.8（391.3-707.4），DALYs从9326.5（5124.1-16662.1）增至27967.0（17972.7-46419.0）。在COVID-19大流行期间（2019-2021年），仅全年龄发病和患病病例数显著增加（分别为7.4%和7.2%），而年龄标化率未观察到显著变化。
国家层面分析
2021年，年龄标化发病率最高的三个国家是黎巴嫩（118.7）、伊拉克（113.3）和巴林（108.4）；最低的是索马里（77.4）、吉布提（77.5）和巴基斯坦（89.1）。年龄标化患病率最高的国家是黎巴嫩（1293.5）、巴林（1231.3）和伊拉克（1225.6）；最低的是索马里（710.5）、吉布提（778.9）和阿富汗（892.4）。年龄标化死亡率最高的是吉布提（1.7）、巴林（1.4）和阿拉伯联合酋长国（1.3）。年龄标化DALY率最高的国家是吉布提（32.5）、阿拉伯联合酋长国（27.1）和巴林（26.4）。
年龄与性别模式
2021年，女性的年龄标化发病率（112.9）高于男性（77.7）。从1990年至2021年，男性在年龄标化发病率（+19.7%）和患病率（+21.6%）上的增幅高于女性（分别为+14.1%和+15.6%）。相反，女性年龄标化死亡率的增幅（+110.5%）远高于男性（+65.0%）。
年龄分布上，2021年发病率最高的是最年长的年龄组（95岁以上：753.8），最低的是40-44岁年龄组（61.2）；点患病率也呈现类似趋势。DALY率和死亡率同样随年龄增长而增加，在95岁以上年龄组，DALY率达到200.9（而40-44岁年龄组为0.9），死亡率达到12.2（而40-44岁年龄组为0.0）。值得注意的是，在95岁以上年龄组，女性的发病率（758.1 vs. 750.4）和患病率（16721.5 vs. 12375.7）均高于男性。
社会人口指数（SDI）与LEPAD负担的关系
高SDI国家如阿联酋，其年龄标化发病率为93.3（80.4-107.8），患病率为1042.7（900.8-1211.1）；科威特的年龄标化发病率为98.6（85.1-115.2），患病率为1117.7（962.5-1287.9）。阿联酋的DALY为27.1（20.4-34.6），死亡为1.3（0.9-1.8）；科威特的DALY为7.3（4.8-11.7），死亡为0.2（0.1-0.2）。低SDI国家如阿富汗和也门，其年龄标化患病率较低，分别为892.4（771.9-1039.8）和934.4（805.5-1087.8）。
归因于风险因素的LEPAD负担
从1990年到2021年，EMR地区归因于所有风险因素的LEPAD年龄标化DALY率增长了40.7%（25.3-66.8），达到5.7（3.6-9.4）。2021年，导致LEPAD的DALY数量最多的风险因素是高空腹血糖（HFPG）（12838.9 [7844.9-22351.9]）、肾功能障碍（7777.3 [4429.4-12983.6]）和吸烟（7317.4 [4600.3-11681.4]）。此外，HFPG（237.7 [165.3-335.6]）、肾功能障碍（152.1 [91.1-234.8]）和吸烟（140.5 [94.5-192.1]）是导致LEPAD相关死亡人数的三个主要原因。
就所有风险因素而言，男性的DALY高于女性，男性从1990年的4.2（2.3-7.2）上升至2021年的5.7（3.9-9.0），而女性则从3.8（2.1-7.0）上升至5.6（3.2-9.8）。除了吸烟（女性：从1990年的0.6 [0.3-1.1] 到2021年的0.6 [0.3-1.1]，男性：从1990年的2.6 [1.4-4.4] 到2021年的2.8 [1.8-4.5]），女性在1990年和2021年其他所有风险因素的DALY均高于男性。
在EMR国家中，2021年阿联酋女性归因于HFPG的年龄标化DALY率和死亡率排名最高。相反，女性和男性归因于HFPG的年龄标化DALY率和死亡率排名最低的国家分别是也门、阿富汗、也门和沙特阿拉伯。
讨论
研究揭示了EMR地区LEPAD负担在过去三十年间显著上升的趋势，这与全球范围内稳定或下降的趋势形成鲜明对比。这种差异可能归因于该地区疾病管理策略不足、人口增长和老龄化、持续的冲突和政治不稳定导致的卫生系统碎片化、空气污染、肥胖、高血压、糖尿病和吸烟等高危因素的普遍存在，以及更广泛的社会健康决定因素（如水资源短缺、失业和性别不平等）的影响。此外，诊断意识和能力的提高也可能导致报告病例增加。
研究发现了LEPAD负担在不同年龄、性别和SDI水平间的差异。高龄是LEPAD长期死亡和并发症的独立预测因素。总体而言，女性似乎承受着更大的LEPAD负担，这可能是由于独特的生理属性、性激素对疾病进展的影响以及不同的风险因素分布和医疗保健可及性所致。高空腹血糖（HFPG）成为PAD负担的主要驱动因素，尤其是在女性和中低SDI人群中。
研究还显示，在EMR地区，阿联酋、科威特等高SDI国家的LEPAD患病率高于阿富汗、也门等低SDI国家。这可能是由于高SDI国家西方化的生活方式、人口老龄化、更好的病例检测和报告系统共同作用的结果，而低SDI国家可能存在诊断不足的情况。
在风险因素方面，HFPG、肾功能障碍和吸烟是导致LEPAD相关DALY和死亡率上升的主要因素。HFPG是DALY和死亡的最主要原因，其影响在过去三十年中持续增长。肾功能障碍是第二大原因，尤其在40至59岁的人群，特别是女性中。鉴于吸烟与LEPAD的显著关联，其在发展中国家的高消费量令人担忧。因此，限制烟草使用必须是协调应对LEPAD负担增长策略的重要组成部分。
临床与政策启示
研究发现强调了改善早期诊断和管理策略的必要性。对高危人群（如老年人和患有糖尿病或肾功能障碍的个体）实施常规筛查至关重要。全面的患者教育计划对于增强个体识别LEPAD症状和及时寻求医疗帮助的能力非常关键。鉴于LEPAD的多因素性质，需要采取整体性的患者护理方法，整合医学管理和心理社会支持。
不断加重的LEPAD负担要求加强公共卫生资源配置，特别是在低SDI国家。政府和卫生组织必须优先投资于卫生基础设施的改善，例如建立专门的血管中心。研究结果支持制定针对性别的公共卫生战略，以应对不同群体面临的独特挑战。政策制定者需要制定全面的健康政策，优先关注与LEPAD相关的可调控风险因素，包括严格的烟草控制措施、促进体力活动以及确保城市环境中健康饮食的获取。
研究局限性
本研究存在若干局限性，主要涉及EMR中代表不足地区的数据问题。许多EMR国家缺乏全面的监测能力，可能导致LEPAD真实患病率和负担的低估或误报。数据质量和完整性在代表不足地区尤为突出，不一致的健康数据收集和报告实践、自我报告数据的文化背景影响以及踝肱指数（ABI）等诊断标准应用和解释的差异，都可能影响研究结果的准确性和可比性。此外，研究虽然分析了传统风险因素，但未充分整合该地区更广泛的社会、文化和经济背景（如医疗系统的可及性、患者教育差异和社会不平等），这些因素可能影响疾病的发生、识别和治疗。未来的研究需要加强数据收集和流行病学监测系统，标准化诊断程序，并开发针对特定区域的LEPAD评估方案，以提供更全面的理解并制定有效的公共卫生策略。
结论
研究结果揭示了EMR地区LEPAD负担不断加重的现状，其特征是绝对数和年龄标化发病率、患病率、DALY和死亡率均呈上升趋势。这些发现凸显了LEPAD在该地区带来的公共卫生挑战。值得注意的是，近年来该疾病在女性中变得更加普遍，并已扩展到更年轻的人群。一个主要发现是LEPAD负担在高SDI国家日益加重，这表明需要政府、非政府组织及私营部门采取有针对性、精心设计的应对措施。在众多影响因素中，最主要的是高空腹血糖（HFPG）、肾功能障碍和吸烟。通过解决这些可调控的风险因素并提高公众对预防措施的认识，有望遏制LEPAD相关的死亡上升趋势。理解区域层面的疾病模式以及风险因素与疾病之间的关系，将有助于制定有效的LEPAD控制策略。
