综述：基于PET的预后指标在DLBCL的CAR-T治疗中的系统评价与荟萃分析

《Frontiers in Immunology》：Systematic review and meta?analysis of PET?based prognostic metrics in CAR?T treatment of DLBCL

本综述系统评价和荟萃分析了1?F-FDG PET/CT代谢指标（如SUVmax、MTV、TLG）及临床指标（如LDH、ECOG、IPI）对接受CAR-T治疗的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者预后的预测价值。结果表明，这些指标在单变量分析中与总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）显著相关，多变量分析进一步确立了LDH、ECOG和IPI的独立预后意义。研究强调了将PET/CT功能影像与临床指标相结合，可为DLBCL患者的个体化治疗决策和预后评估提供有力证据。

　　

引言

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤中最常见的亚型。尽管R-CHOP方案作为一线治疗有效，但仍有部分患者出现复发或难治，其五年生存率较低。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法已成为治疗复发/难治性DLBCL的重要突破。然而，患者对CAR-T疗法的反应存在差异，因此需要可靠的预后工具来指导治疗决策。1?F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（1?F-FDG PET/CT）能够提供肿瘤的代谢活性信息，已显示出在淋巴瘤预后评估中的潜力。本研究旨在通过系统评价和荟萃分析，综合评估PET/CT衍生代谢参数及临床指标对CAR-T治疗DLBCL患者生存结局的预测价值。

方法

本研究严格遵循PRISMA指南，并在PROSPERO平台注册。检索了截至2024年12月24日的PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science数据库。纳入标准包括：经1?F-FDG PET/CT诊断并接受CAR-T治疗的DLBCL患者队列研究，报告了PET/CT参数（如SUV_max、MTV、TLG）、临床指标（如LDH、ECOG、IPI）与总生存期（OS）或无进展生存期（PFS）的风险比（HR）。使用NIH工具进行质量评估，并采用Stata软件进行荟萃分析，计算合并HR及95%置信区间（CI），通过I2统计量评估异质性。

结果

1. 研究概况与质量评估

最终纳入14项研究，共1088名DLBCL患者。患者年龄范围为20至86岁。其中13项为回顾性研究，1项为前瞻性研究。所有研究质量评分均较高（≥8分），表明证据质量可靠。

2. 单变量分析结果

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  总生存期（OS）：分析显示，较高的SUV_max（HR=1.61）、MTV（HR=2.81）、TLG（HR=2.14）、乳酸脱氢酶（LDH）（HR=2.76）、东部肿瘤协作组体能状态（ECOG）评分（HR=2.14）、Deauville评分（DS）（HR=6.02）和国际预后指数（IPI）（HR=2.04）均与较差的OS显著相关。而总代谢肿瘤体积（TMTV）和国际代谢预后指数（IMPI）与OS的关联无统计学意义。
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  无进展生存期（PFS）：SUV_max（HR=1.47）、MTV（HR=2.39）、TMTV（HR=2.60）、TLG（HR=2.65）、LDH（HR=1.95）和ECOG（HR=1.73）与较差的PFS显著相关。而ΔSUV_max、ΔMTV、ΔTLG、DS、IPI和IMPI与PFS的关联不显著。

3. 多变量分析结果

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  总生存期（OS）：在多变量分析中，较高的LDH水平（HR=3.52）和较差的ECOG体能状态（HR=2.58）仍然是OS的独立不良预后因素。
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  无进展生存期（PFS）：在多变量分析中，国际预后指数（IPI）是PFS的独立预测因子（HR=3.07）。而SUV_max、MTV、TLG、LDH和DS在多变量模型中未显示出与PFS的独立显著关联。

4. 作用机制探讨

PET/CT成像基于肿瘤细胞对葡萄糖的摄取增加（Warburg效应），而CAR-T细胞通过识别肿瘤相关抗原，激活并释放穿孔素、颗粒酶等效应分子杀伤肿瘤细胞。¹⁸F-FDG PET/CT不仅能评估肿瘤负荷（如MTV、TLG），其代谢参数还可能反映肿瘤微环境中的免疫和炎症状态。例如，TLG水平与白细胞介素-6（IL-6）、干扰素-γ（IFN-γ）等细胞因子相关，这些因子在癌症进展和免疫应答中起关键作用。临床指标如LDH升高可能与高肿瘤负荷和免疫微环境改变有关，ECOG评分则反映了患者的整体健康状况和对治疗的耐受能力。

讨论

本荟萃分析结果表明，1?F-FDG PET/CT代谢参数和传统临床指标在预测CAR-T治疗DLBCL患者的预后方面具有重要价值。单变量分析凸显了多个指标的预测能力，而多变量分析则进一步提炼出LDH、ECOG和IPI这几个核心的独立预后因素。SUV_max作为最常用的代谢参数，其预测价值已在多项研究中得到证实，但它仅反映病灶中最活跃一点的代谢，可能无法全面代表肿瘤负荷。相比之下，MTV和TLG整合了代谢活性和体积信息，提供了更全面的肿瘤负荷评估，其预后意义可能部分源于它们与肿瘤微环境中细胞因子水平的关联。

临床指标方面，IPI作为一个综合了年龄、分期、LDH、ECOG和结外侵犯等多因素的工具，其预后价值再次得到验证。LDH作为IPI的重要组成部分，其升高可能与肿瘤增殖、侵袭导致的组织损伤以及免疫微环境失调有关。ECOG评分则直观反映了患者的体能状态，这不仅影响治疗耐受性，也可能与免疫检查点分子（如PD-1/PD-L1）的表达存在潜在联系，值得进一步探索。

然而，本研究也存在一定局限性。纳入的研究以回顾性为主，可能存在选择偏倚。不同研究间PET/CT图像采集、分割方法以及指标截断值的定义存在差异，导致了显著的异质性。此外，由于每个指标对应的研究数量有限，未能进行发表偏倚评估和深入的亚组分析。

展望与临床意义

未来，超越传统体积和代谢强度参数的新一代PET生物标志物正在兴起。放射组学和纹理分析可以量化肿瘤内的异质性；人工智能与深度学习能够自动化处理图像，挖掘人眼难以识别的模式；新型放射性示踪剂（如靶向免疫细胞的示踪剂）有望实现对肿瘤免疫微环境的可视化监测。这些技术进步将推动预后评估从“肿瘤负荷时代”迈向“肿瘤生物学时代”。

在临床实践中，整合1?F-FDG PET/CT代谢信息与IPI、LDH、ECOG等临床指标，可以构建更精准的风险分层模型，有助于识别可能从CAR-T治疗中获益最大或风险最高的患者，从而优化治疗策略。尽管PET/CT成本较高且普及度有待提升，但其在指导DLBCL个体化治疗方面的价值已日益凸显。未来需要开展大规模、前瞻性、多中心研究来验证这些预测模型，并推动其标准化，最终改善DLBCL患者的治疗结局。