《Frontiers in Oncology》：Bilateral ovarian metastases from gastric signet-ring cell carcinoma in an 18-year-old: a case report and narrative review
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本文深入剖析了一例罕见的18岁青少年Krukenberg肿瘤（KT）病例，并结合文献综述系统探讨了该病在年轻人群中的诊疗挑战。文章强调，源于胃印戒细胞癌的卵巢转移在青少年中极为罕见，临床表现（如腹痛、腹胀）缺乏特异性，常导致诊断延迟。诊断需结合影像学、内镜（如发现胃部溃疡性病变）及关键的组织病理学与免疫组化（IHC）分析（如CK20+/CK7+/CDX2+表型）。文章指出，尽管采取手术（如双侧附件切除术）和化疗等多模式治疗，KT总体预后仍不佳（中位生存期约14个月），并呼吁对年轻女性的附件肿块应将转移性胃肠恶性肿瘤纳入鉴别诊断，提倡早期进行上消化道内镜评估以提高临床意识。
在医学的广阔图景中，某些疾病因其罕见性与不典型表现，成为诊断上的“隐形杀手”。Krukenberg肿瘤（KT）便是其中之一，这是一种罕见的卵巢转移性肿瘤，最常见于胃腺癌转移，好发于30-60岁女性。然而，当它在花季少女身上悄然出现时，所带来的诊断挑战与临床困境则尤为突出。本文基于一例18岁患者的真实病例，结合现有文献，深入探讨这一特殊疾病在年轻人群中的方方面面。
病例呈现：一位18岁少女的诊疗历程
患者为18岁女性，因进行性腹胀和间歇性下腹痛6个月入院，症状在过去一个月加重。此前，她已在多家医疗机构就诊，接受了非特异性检查。影像学检查提示盆腔肿块，曾建议剖腹探查，但因家属对手术风险的担忧而未执行，最终转至本院。
临床检查发现双侧附件区包块。经腹超声显示右侧卵巢完全被一个大小约25×10厘米的以实性为主的异质性肿块取代，左侧卵巢也有一个直径约10厘米的类似病变。值得注意的是，血清肿瘤标志物，包括甲胎蛋白（AFP）、癌抗原125（CA-125）和癌胚抗原（CEA）均在正常参考范围内。
由于病例紧急，术前未进行上消化道内镜检查。患者接受了探查性 laparotomy 和术中冰冻切片分析。术中发现右侧附件完全被肿瘤组织取代，肿块大约25×10厘米，边缘不规则，质地不均质，甚至发生了两次绕血管蒂的完全扭转。左侧卵巢也呈现肿瘤特征，大小约10×8厘米。此外，在腹膜表面还观察到一个4×2厘米的结节性病变。术中冰冻切片曾怀疑为性索-间质肿瘤，但转移性病变的可能性也无法排除。
术后，为寻找潜在的原发恶性肿瘤，患者接受了全面的检查。头、胸、腹、盆腔的增强计算机断层扫描（CT）显示，在胃窦水平有环周壁增厚（约9毫米），导致胃幽门交界处狭窄。此外，沿胃大弯发现一个局灶性外生性、碘亲和性的增厚（约11毫米），呈向腔内突出的结节状轮廓，这些发现高度提示原发性胃恶性肿瘤。
上消化道内镜检查发现胃角处有一个大的可疑溃疡，溃疡基底坏死，覆有碎屑，边缘不规则。结肠镜检查仅发现小的内痔，无肿瘤累及迹象。
病理与免疫组化：揭开真相的关键
病理学检查是确诊的金标准。术中切除的卵巢肿瘤大体标本显示为双侧、实性、表面光滑的肿块。组织病理学检查（H&E染色）显示卵巢实质结构完全被肿瘤浸润所取代，肿瘤细胞呈浆细胞样形态，并可见经典的印戒样细胞。特殊染色PAS（过碘酸希夫）阳性，证实肿瘤细胞胞浆内存在中性粘液。
免疫组织化学（IHC）分析揭示了肿瘤的“身份证明”：肿瘤细胞表达上皮标志物（AE1/AE3阳性），免疫表型为CK20阳性、CK7阳性、CDX2阳性、SATB2阴性。同时，抑制素（inhibin）染色为阴性，这帮助排除了原发于卵巢的性索-间质肿瘤。该免疫表型支持肿瘤为来源于胃肠道的转移癌，最可能起源于胃。
随后，对胃溃疡处取得的活检标本进行检测，结果显示胃黏膜结构被肿瘤增殖取代，肿瘤细胞呈条索状排列，缺乏粘附性，其中大多数呈现印戒细胞形态。这最终证实了原发性胃印戒细胞癌的诊断。该患者最终被确诊为源于胃印戒细胞癌的双侧Krukenberg肿瘤，并转至肿瘤科开始全身化疗。
文献回顾：青少年KT的罕见图景
为将本病例置于更广阔的背景下，研究者进行了一项叙述性文献综述，系统检索了截至2025年3月PubMed、Google Scholar和ScienceDirect数据库中关于20岁及以下KT患者的病例报告和系列病例。共分析了15项研究。
综述发现，青少年KT病例极为罕见。在一项包含120例KT的大系列研究中，仅有4例（3%）患者年龄在10至20岁之间。本综述汇总了另外6例年龄小于20岁的患者病例，年龄分布在11至20岁不等。这些病例呈现出一些共同特征：
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临床表现非特异性：所有病例均表现为非特异性腹部症状，如腹痛、腹胀或腹部包块。
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双侧卵巢受累常见：所有病例均涉及双侧卵巢。
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原发肿瘤以胃肠道为主：大多数原发肿瘤位于胃肠道，尤其是胃。值得注意的是，印戒细胞癌比其他组织学类型的腺癌更容易转移至卵巢。
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诊断常被延迟：由于该病在青少年中极其罕见且症状不典型，诊断常常被延迟。
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治疗与预后：治疗通常采用多模式综合策略，包括手术（如双侧附件切除术）和全身化疗。但总体预后仍然很差，多数病例报告了快速进展和不良结局。
深入讨论：从特征到管理的多维视角
肿瘤特征与新老定义：Krukenberg肿瘤由Friedrich Krukenberg于1896年首次描述，但其转移性质后来才被确认。世界卫生组织（WHO）的诊断标准要求肿瘤必须显示间质受累、产生粘液的恶性印戒细胞和卵巢间质的肉瘤样增生。尽管定义严格，但在临床实践中，“Krukenberg肿瘤”一词常被更广泛地用于指代任何转移至卵巢的癌，最常见于胃腺癌。本病例兼具了该肿瘤的历史和现代定义特征。
非特异性临床表现的警示：青少年KT的诊断挑战主要源于其症状的非特异性。腹痛、腹胀、腹部包块和腹水是最常报告的症状。影像学上通常表现为双侧、实性卵巢肿块。重要的是，在检测到卵巢肿瘤时，原发性胃肠道肿瘤通常很小或临床隐匿。本病例及文献回顾强调，对于年轻女性的附件肿块，即使症状轻微或非特异，也应在鉴别诊断中考虑转移性胃肠道恶性肿瘤的可能性。
病理与免疫组化的决定性作用：病理学是区分原发与转移性卵巢肿瘤的关键。KT的大体标本通常双侧、不对称增大，表面光滑。镜下特征是含有粘液的印戒细胞浸润于增生的卵巢间质中。免疫组化（IHC）面板至关重要：
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胃肠道来源（尤其是结直肠）的转移癌通常表现为CK20阳性、CDX2阳性、PAX8阴性。
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原发性卵巢肿瘤通常为CK7阳性、PAX8阳性、CDX2阴性。
本病例的CK20+/CK7+/CDX2+/SATB2-表型，有力地支持了胃肠道（很可能是胃）起源。
转移途径的假设：KT的转移途径尚不完全清楚，但选择性逆行淋巴播散是主流假说。这得到了以下观察的支持：卵巢门和皮质常见淋巴管浸润；即使局限于粘膜和粘膜下层的早期胃癌也可能发生KT；淋巴结转移数目越多，卵巢转移风险越高。本病例中未见腹膜癌病或包膜破裂，也支持了淋巴转移途径。
严峻的预后与影响因素：KT通常预后不良，诊断后的中位生存期约为14个月。预后受多种因素影响：
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原发肿瘤部位：胃来源的预后最差（中位生存11个月），结直肠来源次之（21.5个月），乳腺来源相对较好（31个月）。
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原发肿瘤浸润深度：T分期是最重要的预测因子之一。
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转移同步性：同时性转移（如本病例）比异时性转移生存期更短。
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腹水：存在腹水是负向预后因素。
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肿瘤减灭术的彻底性：无残留转移病灶者预后更佳。
治疗策略的探索与挑战：目前尚无KT的标准化有效治疗方案。管理通常采用多学科综合治疗：
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手术：对于转移局限于卵巢的患者，彻底的肿瘤细胞减灭术（如双侧附件切除术）结合积极化疗与改善生存相关。预防性双侧卵巢切除术作为原发肿瘤手术的一部分，其价值有待进一步验证。
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化疗：各种化疗方案，包括铂类药物、5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、多西他赛和紫杉醇等，已显示出生存获益。靶向药物如贝伐珠单抗也有应用。
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其他治疗：对于选择性病例，可能考虑腹腔热灌注化疗（HIPEC）。
核心启示与未来方向
本病例及文献综述凸显了几个关键点：
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提高临床警惕：对于出现附件肿块的青少年和年轻女性，即使缺乏典型胃肠道症状，也应将转移性胃肠恶性肿瘤纳入鉴别诊断。
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强调内镜价值：早期上消化道内镜评估对于发现隐匿的原发性胃恶性肿瘤至关重要，应被视为可疑卵巢转移瘤诊断流程的一部分。
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理解疾病罕见性：KT在20岁以下患者中极为罕见，这种低发病率本身就可能成为诊断延迟的主要原因。
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需要多学科合作：优化KT的管理需要外科、肿瘤内科、病理科和影像科的紧密协作。
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推动数据收集：建立国家登记系统有助于系统收集数据，提高诊断准确性，并指导治疗策略的开发。
总之，Krukenberg肿瘤在青少年中的发生虽如流星般罕见，但其侵袭性和诊断复杂性却不容小觑。通过分享此例罕见病例并进行系统综述，旨在为临床医生敲响警钟，提升对该病的认识，从而在未来能更早地识别并干预，为年轻患者争取更好的生存机会。
