《Frontiers in Oncology》：De-escalating breast and axillary surgery in breast cancer: evidence, controversies, and future directions
编辑推荐：
这篇综述（De-escalating breast and axillary surgery in breast cancer: evidence, controversies, and future directions）深入探讨了乳腺癌手术从根治性切除向降级策略的演变。文章综合了20多项里程碑式临床试验的证据，系统回顾了乳房保留手术（BCS）与乳房切除术的长期等效性、多灶性疾病中BCS的安全性与技术革新（如肿瘤整形技术），并探讨了对新辅助化疗（NAC）后达到病理完全缓解（pCR）的患者省略乳房手术的可能性及相关临床试验（如MICRA、RESPONDER）。在腋窝手术方面，综述详细分析了前哨淋巴结活检（SLNB）在临床淋巴结阴性（cN0）患者中的省略（SOUND、INSEMA、NAUTILUS试验）以及对于前哨淋巴结阳性患者省略腋窝淋巴结清扫术（ALND）的进展（ACOSOG Z0011、AMAROS、SENOMAC、POSNOC等试验）。文章强调，手术降级在精准选择患者的前提下是安全可行的，可显著降低淋巴水肿等治疗相关并发症，其未来方向依赖于基因组分析、影像学、人工智能（AI）和液体活检等技术的整合，以实现更个性化的治疗选择。全球范围内，因外科医生偏好、机构实践和资源获取差异，该策略的采纳仍不均衡。
乳腺癌的手术管理历经了从“根治”到“精准”的深刻变革。历史上，Halsted的根治性乳房切除术曾是金标准，虽提高了生存率，却带来了严重的并发症。如今，在全身治疗、精准影像和肿瘤生物学进步的驱动下，手术正朝着“降级”的方向发展——即在不影响肿瘤学安全性的前提下，尽可能减少乳房和腋窝手术的范围，从而降低淋巴水肿、慢性疼痛和功能障碍等治疗相关并发症。
长期结果：乳房保留手术与乳房切除术的等效性
数十年的临床试验（如Gustave-Roussy、NSABP B-06、Milan试验）已一致证实，乳房保留手术（BCS）联合放疗与乳房切除术在长期生存率上具有等效性。尽管早期研究中BCS的局部复发率略高，但在现代精准放疗技术和“切缘无肿瘤”标准广泛应用下，其复发率已降至2%以下。这些数据为BCS作为标准治疗方案提供了坚实基础。
多灶性疾病中的乳房保留手术
传统上，多灶性或多中心性乳腺癌被认为是BCS的禁忌症。然而，ACOSOG Z11102等前瞻性研究挑战了这一观点。该试验纳入了198名患有多发性同侧肿瘤的患者，结果显示，67.5%的患者在一次手术中就实现了切缘阴性，仅7.1%需要转为乳房切除术，5年局部复发率仅为3.3%，与单发肿瘤病例相当。尤其重要的是，术前磁共振成像（MRI）可将复发率从22.6%显著降低至1.7%，凸显了其在患者选择和手术规划中的关键作用。肿瘤整形技术和“极限肿瘤整形”技术的应用，进一步扩大了BCS在多灶性疾病中的适用范围，在保证肿瘤安全性的同时，也获得了良好的美容效果和患者报告结局。
病理完全缓解与手术省略
对于在新辅助化疗（NAC）后达到病理完全缓解（pCR）的患者，是否能够安全地省略乳房手术，是当前的研究热点。对于三阴性乳腺癌（TNBC）和HER2+乳腺癌这类对NAC反应良好的亚型，pCR率可分别高达约64%和66%。然而，常规的体检和影像学检查（如MRI）仍不足以可靠地预测pCR。微创取样方法（如真空辅助活检，VAB）显示出一定潜力，但其假阴性率（FNR）仍是挑战。
多项临床试验正在探索这一可能性。MICRA试验表明，对于MRI评估为良好缓解的患者，超声引导下的空心针活检准确性不足，不足以安全地省略乳房手术。相反，正在进行的RESPONDER试验的早期结果则带来了希望：该试验对活检证实为pCR的患者省略了乳房手术，直接进行全乳放疗，在中位随访26个月时，未出现同侧乳腺复发。NRG-BR005研究则提示，当前活检技术用于排除残留疾病的敏感性仍有局限。总之，尽管手术降级（尤其是避免乳房切除术而非完全省略手术）在未来可能成为可行选项，但仍需要更大规模、更长随访期的研究来证实。
腋窝手术的降级
腋窝手术的降级始于前哨淋巴结活检（SLNB）取代腋窝淋巴结清扫术（ALND）用于临床淋巴结阴性（cN0）患者，这使淋巴水肿发生率从25%大幅降至5%以下。NSABP B-32试验证实了SLNB的非劣效性。如今，降级策略更进一步，旨在对特定患者群体完全省略SLNB或ALND。
省略临床淋巴结阴性患者的前哨淋巴结活检
SOUND、INSEMA和NAUTILUS等试验为低风险患者省略SLNB提供了有力证据。SOUND试验显示，对于肿瘤≤2 cm且超声确认淋巴结阴性的患者，省略SLNB与进行SLNB相比，5年无病生存率和腋窝复发率无差异，且淋巴水肿发生率降低了22%。规模更大的INSEMA试验（纳入5940名患者，肿瘤≤5 cm）表明，省略SLNB并未影响5年无病生存率，同时显著降低了30%的臂部并发症。来自亚洲的NAUTILUS试验进一步证实，在接受标准化辅助治疗和放疗的患者中，无论分子亚型如何，省略SLNB在疾病控制和腋窝复发率方面均表现优异。这些研究支持，对于经过良好影像评估的低风险（通常是HR+/HER2-）早期乳腺癌患者，当已计划进行辅助全身治疗时，可以考虑省略SLNB。
省略前哨淋巴结阳性患者的腋窝淋巴结清扫术
对于前哨淋巴结阳性的患者，多项研究证明，在特定情况下可以安全地省略ALND。里程碑式的ACOSOG Z0011试验证实，对于接受BCS和全乳放疗、仅有1-2个阳性前哨淋巴结的患者，与进行ALND相比，仅进行SLNB在10年总生存率和腋窝复发率上无显著差异。AMAROS试验则提供了另一种选择：对于前哨淋巴结阳性患者，腋窝放疗（ART）可以达到与ALND相当的局部控制效果，且淋巴水肿等长期毒性显著更低，尽管需要关注放疗相关的第二原发癌风险。
近年来，SENOMAC和POSNOC等试验将降级范围扩展到了更广泛的人群，包括接受乳房切除术的患者以及肿瘤稍大（T3）或伴有包膜外侵犯的患者。这些研究强化了一个原则：在现代辅助治疗和优化放疗的支持下，对于淋巴结负荷有限的患者，可以减少腋窝手术范围而不影响短期疗效。
未来方向与挑战
未来的降级策略将更加依赖基因组分析、影像学和人工智能等技术的整合，以实现更精准的患者选择。例如，循环肿瘤DNA（ctDNA）和机器学习模型可能有助于识别超低风险人群。然而，手术降级的临床实施仍面临挑战，包括外科医生的犹豫、机构实践的差异以及全球范围内的资源不平等（在低收入国家，SLNB的可及性仍低于30%）。此外，仍有许多问题有待解答，例如降级策略在高风险亚型中的适用性、长期复发风险，以及如何将新辅助免疫治疗等最新进展整合到降级决策中。
总之，在精心选择的患者中进行手术降级是安全可行的，其核心在于“精准”。通过多学科协作和以患者为中心的决策，结合不断发展的生物标志物和治疗手段，有望在保证肿瘤疗效的同时，最大限度地减少手术创伤，提高患者的生活质量。
