胶质肉瘤：一项来自意大利南部单中心队列的神经影像学、外科、形态学与放射治疗学特征再评估

《Analytical Cellular Pathology》：Gliosarcoma: A Reappraisal of Neuroradiological, Surgical, Morphological, and Radiotherapeutic Characteristics of a Cohort From South Italy Single-Center

本篇综述聚焦于胶质肉瘤（GS）这一罕见且侵袭性极强的胶质母细胞瘤（GBM）亚型。文章系统性回顾并评估了来自意大利南部单中心患者队列的神经影像学、外科手术、组织病理学和放射治疗学数据，旨在揭示GS的独特临床病理特征与治疗挑战。研究整合了多模态成像参数（如ADC值）、组织学双相模式（胶质与间叶成分）、免疫组化标志物（如GFAP、vimentin、Ki-67、p53、EGFR）以及不同放疗策略（常规与低分割放疗）对患者总生存期（OS）的影响，为这一预后极差的中枢神经系统肿瘤提供了全面的多学科诊疗视角。

　　

引言

胶质肉瘤（GS）是胶质母细胞瘤（GBM）的一种罕见且高度侵袭性亚型，占所有IDH野生型GBM病例的1.8%–2.8%。其组织学特征为双相模式，即同一肿瘤内同时存在恶性胶质成分和肉瘤样间叶成分。患者中位年龄为40–60岁，男性略多于女性。GS通常原发于幕上脑区，如额叶、颞叶和顶叶，临床表现与颅内压增高或局灶性神经功能缺损相关。值得注意的是，约11%的GS病例会发生颅外转移，最常见部位为肺、肝和淋巴结。GS预后极差，中位总生存期（OS）仅为9个月，显著低于IDH野生型GBM的15个月。当前标准治疗包括手术、化疗和放疗的综合方案，但替莫唑胺（TMZ）在GS中的疗效低于GBM，术后放疗则被证实能延长患者生存期。

材料与方法

本研究为一项回顾性队列研究，纳入了2012年至2024年间经神经外科手术获取并组织学确诊的10例GS患者（包括2例复发病例，作为独立事件分析）。收集了患者的临床、神经影像学、手术及放疗数据。

神经影像学特征：所有患者均接受了标准化的1.5T磁共振成像（MRI）扫描，序列包括弥散加权成像（DWI）、T1加权、T2加权、3D-FLAIR以及对比增强T1加权序列。由两位神经放射科医师独立评估病变位置、数量、生长模式、水肿程度、信号强度、强化模式、内部成分等特征，并测量表观扩散系数（ADC）、T2信号和强化值的平均值。

手术治疗：手术在显微镜下进行，目标是实现肿瘤全切（GTR）或次全切（STR）。术中辅以荧光引导（如吲哚菁绿ICG）、神经导航、皮质及皮质下刺激等技术。

组织病理学与免疫组化分析：手术标本经福尔马林固定、石蜡包埋后，进行苏木精-伊红（H&E）染色和免疫组化（IHC）检测。使用的抗体包括GFAP、Olig2、vimentin、Ki-67、p53、EGFR、PD-L1等。由两位病理学家独立阅片。

辅助治疗：所有患者术后均接受放疗，部分采用常规剂量（60 Gy），部分采用低分割放疗（40 Gy）。化疗方面，均按照Stupp方案接受了替莫唑胺（TMZ）治疗。

统计分析：采用Fisher精确检验进行单变量分析，评估临床病理、神经影像学、形态学及免疫组化特征与放疗方式对OS的影响。

结果

临床与病理特征：10例患者平均年龄62.87岁，男性占90%。肿瘤最常见于颞叶（7/10），其次为顶叶和枕叶（各5/10）。80%的病例为单发病灶，60%呈膨胀性生长，80%的肿瘤与软脑膜接触。

神经影像学发现：原发性GS的平均ADC值为0.97 × 10^?3mm²/s，而复发性GS的平均ADC值较低，为0.71 × 10^?3mm²/s。T2加权像上，6例患者呈高信号/混合信号模式。对比增强模式以混合性强化（60%）和周边强化（40%）为主。

组织学与免疫组化特征：所有病例均显示典型的胶质与间叶成分混合的双相模式。间叶成分vimentin阳性，胶质成分GFAP、Olig2、ATRX阳性。原发性GS的平均Ki-67指数为31.25%，复发性GS则高达47.5%。所有病例均显示EGFR弥漫性强阳性。仅2例复发病例的间叶成分中可见局灶性PD-L1表达。p53在原发性GS中的平均表达率为21.87%，在复发性GS中为55%。

放射治疗：3例患者（包括1例复发）接受了低分割放疗（组1），中位OS为10个月；7例患者（包括1例复发）接受了常规放疗（组2），中位OS为4个月。

统计分析：单变量分析显示，Ki-67指数（p = 0.0385）和p53表达（p = 0.0065）与OS显著相关。强化值（p = 0.0570）和放疗方式（p = 0.0588）与OS的相关性接近统计学显著性。

讨论

本研究通过整合多学科数据，对GS进行了全面再评估。复发性GS表现出更低的ADC值、更高的Ki-67指数和p53表达，提示其更具侵袭性的表型。神经影像学上，GS常表现为幕上肿块，伴明显瘤周水肿和软脑膜接触，强化模式多样。组织学上的双相模式和特征性的免疫组化染色（GFAP/vimentin）是诊断关键。本研究发现EGFR普遍高表达，而PD-L1表达有限，这对基于免疫检查点抑制剂的治疗策略提出了挑战。虽然放疗是标准治疗的一部分，但本研究观察到低分割放疗可能与更长的OS相关，尽管患者的基础临床状态也可能影响这一结果。Ki-67和p53被证实是GS重要的预后标志物。

结论

胶质肉瘤是一种诊断和治疗均极具挑战性的肿瘤。本研究强调了多学科综合评估的重要性，其中神经影像学（如ADC值）、组织病理学（双相模式、Ki-67、p53）和放射治疗策略共同影响着患者的预后。复发病例表现出更具侵袭性的生物学特征。有限的PD-L1表达提示免疫治疗在GS中可能效果不一。未来的研究需要更大规模、多中心的队列，并结合全面的分子谱分析，以进一步阐明GS的生物学特性并开发更有效的治疗策略。