《Journal of Neuro-Oncology》：Extent of resection and perioperative neurological status as prognostic markers in glioblastoma: a population-based study
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本研究旨在探讨“最大安全切除”原则下，胶质母细胞瘤患者手术切除范围与神经功能状态对生存期的综合影响。研究人员运用RANO resect分级和NANO量表两项标准化工具，对基于人群的队列进行分析。结果表明，术前神经功能完好和超最大范围切除是延长总生存期的独立强预测因素，即使诱发轻中度术后神经功能缺损，仍可能带来生存获益。这为神经外科手术策略的权衡提供了新证据。
胶质母细胞瘤（Glioblastoma， CNS WHO grade 4 astrocytoma, IDH-wildtype）是成人中最常见的原发性恶性脑肿瘤，其侵袭性强、预后极差。尽管采用了包括“最大安全切除”手术、同步放化疗在内的多模式综合治疗，患者的中位总生存期（mOS）依然仅徘徊在15个月左右。长期以来，神经外科医生在手术决策中面临着一个核心的困境与权衡：为了尽可能延长患者生命，是否应该更激进地切除肿瘤（尤其是肿瘤周围那些在磁共振上不强化、但可能含有肿瘤细胞浸润的非强化区域）；但同时，过于激进的手术又可能损伤重要的脑功能区，导致患者出现新的神经功能缺损，如瘫痪、失语等，这不仅严重影响患者的生存质量，传统观点也认为这会缩短患者的生存期。那么，在追求更长生存期的道路上，手术切除的“广度”和术后神经功能的“完好度”，究竟哪一个对患者的最终结局影响更大？两者之间是否存在一个对生存最有利的“最佳平衡点”？这正是本篇发表于《Journal of Neuro-Oncology》的研究试图解答的问题。
为了精准地回答这个临床难题，来自奥斯陆大学医院（Oslo University Hospital）的研究团队进行了一项基于人群的队列研究。他们汇集了2019年至2022年间，在挪威东南部地区卫生局辖区内所有新诊断并进行手术治疗的成年胶质母细胞瘤患者，共计503名。研究采用了两个近年来越来越受关注的标准化评估工具：一是用于量化手术切除范围的“神经肿瘤学疗效评估-切除分类”（RANO resect classification），将切除程度精确分为1类（超最大CE切除）、2类（最大CE切除）、3类（次最大CE切除）和4类（活检）；二是用于评估神经功能的“神经肿瘤学神经功能评估量表”（Neurological Assessment in Neuro-Oncology, NANO scale）。研究人员系统性地收集了患者术前、术后即刻以及开始放疗前的NANO评分，并结合RANO切除分级、分子病理信息（如MGMT启动子甲基化状态）等，通过生存分析、卡方检验、Cox回归模型等多种统计学方法，深入探究了切除范围与神经功能状态对患者生存期的独立及联合影响。
主要研究技术与方法概述
本研究为一项回顾性队列研究，数据来源于奥斯陆大学医院前瞻性维护的脑肿瘤手术质量控制数据库。研究对象为2019-2022年间新诊断、经组织病理学证实的胶质母细胞瘤成年患者。核心评估指标包括：使用RANO resect分级系统，基于术后48小时内MRI的增强（CE）和非增强（NCE）肿瘤体积，对手术切除范围进行标准化分类；使用NANO量表（涵盖步态、肌力、共济失调、感觉、视野、面肌力量、语言、意识水平、行为9个领域），在术前、术后出院时及放疗前三个时间点对神经功能进行标准化评估。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验，并运用单变量及多变量Cox比例风险回归模型分析各因素与生存期的关联。
研究结果
患者群体概况
研究共纳入503例患者，其中392例接受切除手术，111例仅行活检。全组中位总生存期（mOS）为12.9个月。接受切除手术的患者mOS显著长于仅行活检的患者（14.9 vs. 4.5个月）。30天死亡率在切除组为1.0%，显著低于活检组的10.8%。
生存期与术前、术后及放疗前NANO评分的关联
分析显示，术前神经功能状态是生存的强预测因子。术前NANO评分为0分（神经功能完好）的患者mOS最长，为17.9个月，而随着术前NANO评分升高（1-2分， 3-5分， ≥6分），mOS依次显著缩短。术后即刻的NANO评分也与生存相关，但关联性弱于术前评分。值得注意的是，术后评分与术前评分之间的变化（恶化或改善）并未在多变量分析中显示出对生存的独立影响。放疗前的NANO评分（PreRT NANO）同样显示，评分越低，生存期越长，但其中评分≥6分的患者预后最差。
生存期与RANO切除分级的关联
RANO切除分级与生存期存在极强的关联。RANO 1类（超最大CE切除）患者的mOS达到21.0个月，显著长于2类（14.8个月）、3类（8.3个月）和4类（4.5个月）患者。两总生存率在1类患者中也最高（42%），凸显了超最大范围切除带来的显著生存获益。
超最大范围切除与神经功能状态对患者生存的联合影响
这是本研究的核心发现。当聚焦于实现超最大切除（RANO 1类）的患者亚组时，分析发现，无论患者术后即刻的NANO评分处于哪个水平（0分、1-2分、3-5分），其mOS均无统计学显著差异。同样，从术前到放疗前神经功能评分的总体变化（改善、不变或恶化），在超最大切除亚组中也未对mOS产生显著影响。多变量Cox回归分析进一步确认，在调整了MGMT状态、年龄、治疗等因素后，超最大切除（相对于次最大切除）带来的生存获益优势巨大（风险比HR达4.20），而术后神经功能状态（无论是评分还是其变化）并未显示出同等级别的独立预测价值。这表明，在实现了超最大切除的前提下，手术所诱发的轻至中度神经功能缺损，并未抵消掉广泛切除所带来的生存益处。
结论与讨论
本研究的结论清晰而有力：对于接受手术治疗的胶质母细胞瘤患者，术前神经功能完好和实现超最大范围切除（RANO resect class 1）是延长总生存期的两个独立且强有力的预测因素。更为关键的是，研究结果表明，切除范围对生存的预测力强于术后即刻的神经功能状态。轻度至中度的新发术后神经功能缺损并未对中位总生存期产生负面影响，这提示超最大范围切除即使在诱发此类缺损的情况下，仍可能带来生存获益。
这一发现对临床实践具有重要的指导意义。它挑战了“术后神经功能缺损必然损害生存”的传统观念，为神经外科医生在追求更彻底切除时提供了新的决策依据。尤其是在肿瘤位于或邻近功能区时，本研究支持在精细的术中监测（如神经生理监测、唤醒手术）等技术保障下，可以采取更为积极的手术策略，以争取达到RANO 1类的切除标准，因为这可能为患者带来显著的长期生存优势，即便需要承担出现可接受范围内、且可能为暂时性的神经功能缺损的风险。当然，研究也指出，严重的神经功能缺损（NANO评分≥6分）仍然与不良预后相关，因此“安全”仍然是“最大安全切除”原则中不可动摇的前提。
本研究首次在基于人群的队列中，联合使用标准化的RANO切除分级和NANO神经功能量表，系统评估了胶质母细胞瘤手术中“切除广度”与“神经功能保全”这一对核心矛盾对患者结局的影响。其结论支持将手术目标从传统的“最大安全切除”进一步向“超最大切除”优化，为实现胶质母细胞瘤患者生存期的突破提供了来自真实世界数据的有力证据。未来的研究需要在更大规模的队列中验证这一发现，并进一步探索特定神经功能域缺损的影响以及更佳术后康复策略的价值。
