《Journal of Neuro-Oncology》：Repeat resection for recurrent glioblastoma – does timing matter?
编辑推荐：
本文针对复发IDH野生型胶质母细胞瘤（rGB）再切除的最佳时机这一临床难题，开展了一项单中心回顾性研究。研究通过分析150例患者的临床数据发现，延迟手术（平均54天后）虽然与术前肿瘤体积更大、完全切除率（GTR）下降趋势相关，但其与早期手术在患者术后神经功能、总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）方面并无显著差异。该结果挑战了延迟手术必然导致预后更差的固有观念，强调了再切除决策应基于临床与影像学因素个体化，而非单纯考虑时间因素。
胶质母细胞瘤（Glioblastoma， IDH野生型）是人类大脑中最具侵袭性的肿瘤之一，堪称神经肿瘤领域的“噩梦”。尽管经过手术、放疗和化疗等标准治疗，肿瘤复发几乎无法避免。面对卷土重来的“敌人”，再次手术切除是临床上一种重要的治疗选择。然而，一个关键的临床决策难题始终悬而未决：当影像学怀疑肿瘤复发时，究竟应该立刻动手术，还是可以等一等？延迟手术会不会让肿瘤长得更大、更难切除，进而影响病人的生存和康复？医生和患者都面临着这个“时机”的抉择，而现有的医学证据并没有给出明确的答案。
为了回答这个问题，研究人员进行了一项严谨的临床研究，并将结果发表在了神经肿瘤学领域的权威期刊《Journal of Neuro-Oncology》上。他们的研究旨在揭示从影像学怀疑复发到真正进行再次手术之间的时间模式，并评估早期手术与延迟手术对肿瘤切除程度、患者神经功能恢复、后续辅助治疗以及最终生存结局的影响。
为了开展这项研究，研究者们主要运用了几项关键技术方法：首先，他们回顾性分析了从2015年至2023年间在一个三级医疗中心连续收治的150例经病理证实的复发IDH母细胞瘤（rGB）患者队列。其次，利用半自动分割软件（Brainlab? SmartBrush）对患者术前及术后早期MRI上的对比增强（Contrast-Enhancing， CE）肿瘤体积进行精确测量，这是评估切除范围（Extent of Resection， EOR）的核心。第三，他们采用了RANO Resect标准（一种评估神经肿瘤切除程度的国际标准）和一个0.175毫升的残余肿瘤体积（Residual Tumor Volume， RTV）阈值来对手术的彻底性进行分类。最后，通过统计学方法比较了根据复发至再手术的平均时间（54天）或中位时间（24天）所划分的“早期”与“晚期”手术组在各项指标上的差异。
研究得出了一系列重要结果：
时间模式分析：研究发现，从影像学怀疑复发到进行再手术的时间差异巨大，从3天到近800天不等。平均时间为54天，中位时间为24天，75%的患者在怀疑复发后的6周内接受了手术。
早期与晚期手术组比较（以54天为界）：两组患者在年龄、体能状态、肿瘤是否位于功能区以及术前神经功能缺损等基线特征上具有可比性。然而，晚期手术组的术前肿瘤体积显著大于早期手术组（平均25.9毫升 vs. 12.7毫升）。延迟手术与更高的残余肿瘤体积（RTV）和更低的完全切除（GTR）率趋势相关，但未达到统计学显著性。术后暂时性和永久性神经功能缺损的发生率均较低（分别为15%和2%），且两组间没有差异。辅助治疗模式存在差异，早期手术患者更常接受以洛莫司汀（CCNU）为基础的化疗，而晚期手术患者则更常不再接受进一步治疗。最重要的是，从怀疑复发起计算的中位总生存期（OS）（12.4个月 vs 14.3个月）以及再切除后的中位无进展生存期（PFS）（均为4个月）在两组间没有显著差异。
以24天为界的补充分析：当使用中位时间24天作为分界点时，结果基本一致：晚期手术组的术前肿瘤体积依然更大，且早期手术组的暂时性神经功能缺损发生率更高。根据RANO标准或0.175毫升阈值评估的切除程度在两组间出现了统计学上的显著差异，显示早期手术可能获得更彻底的切除。但生存结局（OS和PFS）依然没有显著差异。
研究的结论和讨论部分对此进行了深入的阐释。核心结论是：对于复发性胶质母细胞瘤，延迟进行再次手术（例如在怀疑复发后约两个月）虽然与更大的术前肿瘤体积和相对不利的切除趋势相关，但并未导致患者神经功能结局或生存期的显著恶化。这意味着，手术时机本身，并不是影响复发胶质母细胞瘤患者最终命运的决定性因素。
这一发现具有重要的临床意义。首先，它挑战了“越快手术越好”的直觉，为临床决策提供了更大的灵活性。当面临疑似伪进展（一种治疗引起的、类似肿瘤复发的影像学变化）的诊断困境时，医生可以采取更谨慎的“观察等待”策略，或先尝试挽救性全身治疗，而无需过度担忧延迟手术会必然导致不良后果。其次，研究强调了个体化决策的重要性。是否以及何时进行再切除，应综合考量肿瘤的具体位置（例如本研究中发现晚期手术组中岛叶肿瘤比例更高）、患者的体能状态、对先前治疗的反应以及分子特征等信息，而非机械地依赖一个固定的时间表。最后，该研究揭示了当前复发胶质母细胞瘤临床管理的高度异质性，从立即手术到先尝试多种非手术治疗再到单纯观察，路径多样，这反映了该疾病在诊断和治疗上的复杂性与不确定性。
总之，这项研究为神经外科医生和神经肿瘤学家在面对复发胶质母细胞瘤这一棘手问题时提供了宝贵的循证依据。它告诉我们，时间或许是敌人，让肿瘤得以生长，但通过审慎的评估和个体化的策略，我们仍然可以在不增加额外风险的前提下，为患者争取最佳的生存质量与时间。决策的天平，应从单纯追求“快”，转向更精准地权衡“利”与“弊”。
