《OncoImmunology》：A mixed inflammatory peripheral signature defines clinical outcomes in a phase II trial combining pembrolizumab with paclitaxel and carboplatin in melanoma
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本研究是一项II期临床试验，探讨了PD-1抑制剂派姆单抗联合紫杉醇/卡铂（CP）化疗治疗未接受过免疫治疗的转移性黑色素瘤患者的安全性、疗效及潜在生物标志物。结果显示，联合疗法未显著提升疗效，但发现基线外周血中特定免疫细胞（如成熟NK细胞、表达BTLA或LAIR-1的CD4+T细胞）及可溶性因子（如低水平的CCL3、IL-6、IL-8）与更好的临床反应或生存率相关，为探寻无创预测性生物标志物提供了线索。
研究背景
过去的二十年，随着免疫检查点抑制剂（如伊匹木单抗、纳武利尤单抗、派姆单抗、瑞拉利单抗）以及靶向MAPK通路药物的开发，转移性黑色素瘤的治疗结局得到了显著改善。派姆单抗是一种人源化抗体，能够阻断PD-1与其配体PD-L1和PD-L2的相互作用。尽管其已获批用于黑色素瘤的多种治疗场景，包括辅助和新辅助治疗，但仍有超过一半的转移性疾病患者对派姆单抗单药治疗无效，需要额外的治疗选择。派姆单抗联合化疗在多种恶性肿瘤（如非小细胞肺癌NSCLC）中已显示出提高缓解率的成功。卡铂/紫杉醇（CP）化疗本身对黑色素瘤的疗效有限，但理论上可能通过暴露肿瘤抗原来增强免疫反应。本研究旨在评估派姆单抗联合CP方案在黑色素瘤中的安全性和疗效，并探寻治疗反应的潜在关联因素。
试验设计与方法
本研究是一项开放标签、单臂、前瞻性II期研究，在加拿大蒙特利尔的两所大学医院中心进行。入组患者为18岁以上、组织学确诊为不可切除III期或转移性黑色素瘤且器官功能足够的成年患者。排除了葡萄膜黑色素瘤或需要免疫抑制治疗的伴随自身免疫性疾病患者。患者接受最多4个周期的卡铂（AUC 6）/紫杉醇（175 mg/m2）化疗，以及每21天一次的派姆单抗（200 mg）治疗，最长持续34个周期或直至出现不可接受的毒性或疾病进展。主要研究终点是依据免疫相关反应标准（irRC）和RECIST 1.1评估的客观缓解率（ORR）和临床获益率（CBR）。次要终点包括安全性、耐受性、总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。此外，研究还探索了潜在的早期细胞和/或分子预测性生物标志物。
在基线时和治疗2个周期（6周）后采集患者外周血样本，通过多重检测和流式细胞术分析外周血单个核细胞（PBMC）及血浆中的可溶性因子，以表征全身免疫活性。
患者特征与疗效
2016年6月至2018年9月期间，共30名患者入组，中位年龄66岁。90%的患者在入组时为IV期疾病。依据irRC标准，客观缓解率（ORR）为43%，临床获益率（CBR）为53%。中位总生存期（OS）为23.8个月，中位无进展生存期（PFS）为5.6个月。研究结论指出，在本研究中，将CP化疗加入派姆单抗治疗并未显示出明显的缓解或生存优势，且耐受性不如单独免疫治疗。
安全性
所有患者均报告了至少一种不良事件（AE）。50%的患者发生了研究者认为与研究药物相关的≥3级AE。最常见的治疗相关AE是脱发（60%），其次是疲劳（57%）、恶心（50%）和皮疹（47%）。共有13名患者发生了20起免疫相关不良事件（irAE），包括皮疹、甲状腺功能减退、结肠炎、肝炎、肾上腺功能不全和肺炎等。
基线外周血免疫细胞与反应和生存的关联
为了寻找预测性血液生物标志物，研究人员分析了治疗前主要PBMC细胞群的丰度。研究发现，与无反应者相比，反应者基线血液中具有细胞毒活性的成熟自然杀伤细胞（CD56dimCD16hiNK细胞）比例更高，这与更长的生存期呈正相关。虽然未达到统计学显著性，但高水平的单核细胞性髓系衍生抑制细胞（mMDSC）或非经典单核细胞似乎与缺乏客观缓解和较短的生存期相关。
在T细胞亚群中，反应者基线时表达B和T淋巴细胞衰减因子（BTLA/CD272）或白细胞相关免疫球蛋白样受体-1（LAIR-1/CD305）的CD4+T细胞比例平均更高。此外，基线时较低频率的CD8+CD39+T细胞与更好的生存率正相关。而无反应者血液中初始CD8 T细胞（CD8+CD45RA+CD62L+）的比例更高。
基线外周血可溶性因子与反应和生存的关联
对血浆中趋化因子、细胞因子和可溶性受体的分析显示，基线时较低水平的CCL3与客观缓解相关。较高的基线白细胞介素-6（IL-6）和白细胞介素-8（IL-8/CXCL8）水平则与较低的总生存率概率相关。
治疗2个周期后，无论患者后续反应状态如何，多数患者体内多种促炎因子水平均出现升高，其中CXCL10、CXCL9和IL-17A的增加最为明显。
讨论与结论
本研究在转移性黑色素瘤患者中评估了派姆单抗联合CP化疗的方案。尽管联合疗法并未显著超越单药免疫治疗的疗效预期，但其安全性与已知研究一致。更重要的是，通过分析外周血样本，发现了一系列与临床结局相关的潜在生物标志物。基线时较高的成熟NK细胞、表达特定免疫检查点（如BTLA、LAIR-1）的CD4+T细胞，以及较低的CCL3水平，预示着更好的治疗反应。而基线时较高的IL-6、IL-8水平和CD8+CD39+T细胞频率则与较差的生存预后相关。治疗后，外周血中普遍出现的促炎因子升高（如CXCL9、CXCL10、IL-17A）表明联合治疗能诱导系统性的免疫激活，但这种激活本身可能不足以克服肿瘤微环境中的免疫抑制。
研究的局限性包括非随机设计、样本量较小以及生物标志物分析的探索性性质，需要在独立队列中进行验证。这些发现为利用外周血无创探寻免疫治疗（尤其是联合化疗时）的预测性生物标志物提供了新的见解，并可能为其他恶性肿瘤的联合治疗研究提供参考。在可靠的生物标志物得到验证之前，临床医生应谨慎考虑将化疗与免疫疗法联合作为黑色素瘤的一线治疗选择。
