《Renal Failure》：Outcomes and predictors of kidney failure in elderly patients with biopsy-proven IgA nephropathy
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本研究回顾性分析≥60岁经活检证实的原发性IgA肾病（IgAN）患者的临床结局及预测因素。结果显示，老年患者常伴有严重合并症和晚期慢性肾病（CKD），其进展主要与年龄、合并症负担和蛋白尿相关，而牛津MEST-C分类中的组织学病变预后价值有限。肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）治疗与良好结局相关，而免疫抑制治疗未见明确益处。这些发现支持在此类人群中以优化支持性治疗为管理基石。
老年IgA肾病患者的疾病特征与预后分析
引言
免疫球蛋白A肾病（IgAN）是经肾活检诊断的最常见的原发性肾小球疾病，通常影响年轻人。然而，关于老年（≥60岁）IgA肾病患者的表现、管理和结局的证据仍然有限。现有研究表明，老年患者比年轻患者更常出现高血压、肾功能降低以及更严重的慢性肾小管间质损伤，并且经历更快的肾功能下降和更高的死亡率。为了填补这一知识空白，本研究旨在罗马尼亚一家大型三级肾病中心，全面评估≥60岁经活检证实的IgA肾病患者的肾脏生存情况及其预测因素。
研究方法
这是一项回顾性观察性研究，纳入了2010年1月至2024年10月期间在一家罗马尼亚三级肾病中心经肾活检确诊为原发性IgA肾病、年龄≥60岁的患者。最终队列包括102名符合所有纳入标准的患者。研究方案经当地伦理委员会批准。
数据收集包括基线临床、实验室和组织病理学信息。肾功能通过基于血清肌酐的估算肾小球滤过率（eGFR）进行评估。肾活检标本由经验丰富的肾病理学家根据牛津MEST-C分类进行评分，评估指标包括：系膜细胞增生（M）、内皮细胞增生（E）、节段性肾小球硬化（S）、肾小管萎缩/间质纤维化（T）和新月体（C）。
主要复合终点是终末期肾病（ESKD，即开始肾脏替代治疗）或开始肾脏替代治疗前的死亡。患者随访至达到复合终点或至2025年11月1日。采用Kaplan-Meier分析和Cox比例风险模型来评估进展的预测因素。
基线临床和组织学特征
在这102名患者中，诊断时的中位年龄为65岁，男性占73%。合并症负担较高，中位Charlson合并症指数为4。高血压患病率高（88%），慢性肾炎综合征是最常见的临床表现（55%）。基线肾功能显著降低，中位eGFR为29.5 mL/min/1.73 m2，超过一半的患者在活检时已处于CKD 3-5期。中位蛋白尿为1.2 g/g，26%的病例存在肾病范围蛋白尿（>3 g/g）。组织学上，慢性病变占主导：52%的患者存在T1/T2病变，32%存在S1病变。74%的患者使用了肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI），63%的患者接受了免疫抑制治疗（最常见的是皮质类固醇）。
按终点分组的基线差异
在中位随访5年期间，共有49名患者（48%）达到了复合终点，其中32名（31%）进展为ESKD。与未达到终点的患者相比，达到终点的患者基线肾功能更差（eGFR中位数24.9 vs. 36.4 mL/min/1.73 m2），蛋白尿更高（1.7 vs. 0.9 g/g），且更常表现为急性肾炎综合征（39% vs. 8%）。在组织学上，达到终点的患者中新月体病变（C1/C2）更为常见（18% vs. 9%）。达到终点的患者中RASI的使用率较低（54% vs. 74%）。总体而言，有20名患者（20%）在随访期间死亡，主要原因包括心血管疾病（13例）、感染（4例）和神经系统并发症（3例）。死亡患者诊断时年龄更大，Charlson合并症指数更高。
生存分析与复合终点的预测因素
Kaplan-Meier分析显示，处于晚期CKD分期、蛋白尿>1 g/g、存在新月体病变（C1/2）以及未接受血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）治疗的患者更快达到复合终点，而免疫抑制治疗与生存差异无关。
在单变量Cox回归分析中，年龄更大、Charlson合并症指数更高、基线eGFR更低、蛋白尿更高以及存在新月体（C1/2）与达到复合终点的风险增加相关，而ACEI/ARB治疗与较低的进展风险相关。在多变量模型中，只有年龄、Charlson合并症指数和蛋白尿仍然与复合终点独立相关，而与eGFR、新月体和RASI治疗的关联不再具有统计学意义。
讨论
本研究的结果与现有文献一致，描述了老年IgA肾病患者的独特表现和预后。老年患者通常表现出更多的合并症、更高的高血压患病率、更严重的慢性肾小管间质损伤以及诊断时已处于更晚期的CKD。
蛋白尿和CKD分期作为主要预后因素
与更广泛的IgA肾病文献一致，蛋白尿是进展的核心决定因素。我们的多变量模型证实，较高的基线蛋白尿仍然与复合终点独立相关，这加强了其作为老年患者治疗靶点的重要性。同样，就诊时已处于晚期CKD分期也与较差的结局密切相关。
合并症与竞争风险的作用
老年IgA肾病的一个决定性特征是合并症对结局的影响。在我们的多变量分析中，Charlson合并症指数与进展独立相关，强调了全身健康状况与肾病病程之间的相互作用。本研究的死亡率（20%）具有显著的临床意义，心血管疾病和感染是死亡的主要原因。这些模式表明，非肾脏性死亡是老年IgA肾病的主要竞争风险，并可能改变一些组织病理学预测因素的明显效应。
治疗考量：肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断与免疫抑制
肾素-血管紧张素系统阻断在我们的队列以及先前多项研究的单变量分析中与改善的结局相关。这强化了其作为基础治疗的作用，即使在伴有晚期CKD的老年患者中也是如此，前提是患者能够耐受。
相比之下，免疫抑制治疗并未显著影响生存或肾脏进展。这一发现与新兴证据一致，即免疫抑制的益处可能在老年人中减弱或被风险所抵消。我们的发现是，接受类固醇单药治疗在死亡患者中更为常见，这应谨慎解释，因为它可能反映了非随机设置中适应症造成的混杂，但它支持在考虑对老年患者进行免疫抑制时需要谨慎。
新月体和MEST-C病变在老年患者中的意义
在组织学上，我们的队列显示出较高的慢性损伤负担，超过一半的患者表现出T1/T2病变，这与先前关于年龄相关肾小管间质损伤的报告一致。27%的病例存在新月体，与其他老年IgA肾病系列研究相似。在我们的研究中，新月体在单变量分析中与进展相关，但在调整后失去显著性，这表明其预后权重被死亡竞争风险以及晚期CKD伴广泛慢性损伤的主导地位所稀释。有趣的是，系膜细胞增生（M1）在进展为ESKD的患者中较少见，这可能反映了老年个体从活动性炎性病变向慢性硬化性病变的转变。
优势与局限性
本研究的优势包括定义明确的经活检证实的老年IgA肾病队列、较长的随访时间以及详细的临床和组织病理学特征描述。然而，一些局限性值得考虑。回顾性单中心设计限制了因果推断，治疗决策（尤其是关于免疫抑制）未标准化，引入了适应症混杂。一些病理特征（包括新月体亚类和慢性化指数）受到样本量的限制。与所有老年IgA肾病队列一样，来自合并症的竞争风险可能掩盖某些组织学病变对肾脏特异性预后的影响。
结论
总而言之，患有IgA肾病的老年患者经常表现为晚期CKD、显著的合并症负担和慢性组织病理学损伤。在这一人群中，蛋白尿和合并症负担是肾病进展的主要预测因素，而单个MEST-C病变（尤其是新月体）的预后意义在调整后被削弱。肾素-血管紧张素系统阻断与改善的结局相关，而免疫抑制治疗并未明确改变预后。这些发现强化了在老年IgA肾病患者中优化支持性治疗以及谨慎个体化决策免疫抑制的理念。
