《AIDS and Behavior》：A Stepped-Wedge Cluster Randomized Trial of PRIDE in HIV Care: A Crowdsourcing and Peer-Actuated Network Intervention to Increase Engagement in the HIV Care Continuum for Sexual Minority and Gender Expansive Men in Kazakhstan
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本研究针对哈萨克斯坦男男性行为者(MSM)和跨性别及非二元性别男性(TSM)中因HIV检测率低而导致的HIV传播加剧问题，开展了一项名为“PRIDE in HIV Care”的社区层面干预研究。该研究采用阶梯式楔形整群随机对照试验设计，结果表明，干预措施能显著提升社区成员在近六个月内的HIV检测几率(AOR=1.08, 95% CI=1.05–1.12; p<0.001)，证明了这种“众包与同伴驱动的网络干预”在促进社区广泛HIV检测方面的有效性。
在全球许多国家，公共卫生努力已成功降低了HIV新发感染率并改善了HIV护理结局。然而，在哈萨克斯坦，情况却不容乐观。从2010年到2021年，该国的HIV发病率激增了88%——这一增速位居全球第七——HIV感染者的数量更是翻了一倍多。尤其令人担忧的是，在男男性行为者（MSM）以及跨性别和非二元性别男性（TSM）中，HIV的流行情况更为严峻。研究显示，MSM中的HIV患病率从2013年的1.2%飙升至2020年的6.5%，而在一些特定亚群中，例如同时使用物质和/或从事暴饮的MSM/TSM中，患病率更是高达15.6%。
尽管哈萨克斯坦通过国家医疗保险提供了有效且免费（对个人而言）的HIV检测和治疗服务，快速检测和后续治疗均可通过私人诊所和社区组织获得，但低检测率仍然是遏制疫情传播的主要障碍。2019年的数据显示，仅有约30%的MSM感染者知晓自己的感染状态。这一现象背后，是根深蒂固的社会障碍。HIV相关的污名，以及源自同性恋恐惧和跨性别恐惧的歧视普遍存在，严重阻碍了MSM和TSM获取HIV检测和持续护理。内在的同性恋恐惧和跨性别恐惧不仅损害了他们的心理健康，也被证实与更低的HIV检测率相关。
面对如此巨大的需求和证据缺口，针对哈萨克斯坦MSM和TSM的循证HIV预防干预措施却十分稀缺。为了填补这一空白，一个研究团队设计并测试了一项旨在提升该国MSM和TSM参与HIV护理连续体的创新干预方案——“PRIDE in HIV Care”。这项干预融合了超过二十年的循证社会网络干预经验、社区赋权理念、众包方法以及社会营销原则，旨在通过社区内的“影响力人物”放大社区成员的成功经验与韧性，从而在社区层面产生广泛影响。研究团队采用了一种严谨的阶梯式楔形整群随机对照试验设计，在哈萨克斯坦的三个主要城市（阿拉木图、阿斯塔纳、奇姆肯特）检验其提升HIV检测率的有效性。
这篇研究论文发表在《AIDS and Behavior》期刊上，详细报告了这项开创性试验的设计、实施与结果。
关键研究方法简述：
本研究采用阶梯式楔形整群随机对照试验设计，于2018年8月21日至2022年3月30日期间，在哈萨克斯坦的阿拉木图、阿斯塔纳、奇姆肯特三个城市进行。城市作为随机分配的集群单位，按随机顺序每六个月逐步引入干预措施。研究通过连续横断面设计收集数据，社区受访者（N=629）在研究期间只完成一次评估。受访者资格标准包括：年龄≥18岁、生物学性别为男性或出生时被指定为男性、过去12个月内有过男男性行为、过去90天内有过暴饮或非法药物使用、并居住在三个研究城市之一。主要结局指标是受访者在过去六个月内是否接受过HIV检测（研究提供的检测不计入）。数据分析采用考虑城市内聚类的广义线性模型，并控制了社会人口学特征、近期物质使用和性传播感染（STI）状态等协变量。干预措施“PRIDE in HIV Care”是一项基于理论的“众包与同伴驱动的网络干预”，旨在通过培训“影响力人物”（influencers），利用众包收集的策略和社会营销技巧（如使用BLAST行为、地点、受众、策略、工具框架），在其社交网络中推广HIV检测。
研究结果：
主要效能结局
主要分析结果显示，在受访者所在城市，干预措施每多实施一个月，其近期（过去六个月内）接受HIV检测的比值比就会显著增加（调整后比值比 AOR = 1.08，95% 置信区间 CI = 1.05–1.12；p < 0.001）。这一正向效应抵消了研究中观察到的HIV检测率随时间呈统计显著的负向趋势（AOR = 0.95, 95% CI = 0.93–0.97; p < 0.001）。在校正了社会人口学因素、物质使用行为和STI状态后，这一关系仍然显著。
辅助分析
将数据限制在COVID-19疫情前的时期进行分析，统计显著性保持不变。此外，一项探索性分析放宽了物质使用这一入选标准（即纳入过去90天内未暴饮或使用非法药物的MSM/TSM），在一个更大的样本（N=849）中进行分析，结果同样显示干预实施每增加一个月，近期HIV检测的比值比具有统计学意义的正向增加（AOR = 1.08, 95% CI = 1.06–1.10; p < 0.001）。
讨论与结论：
研究结果支持“PRIDE in HIV Care”作为一种有效的行为干预措施，能够提高哈萨克斯坦MSM和TSM社区的HIV检测率。尤其值得注意的是，该干预的设计和评估旨在产生社区层面的效应：它能够促使从未直接接受干预的个体发生行为改变。这种通过社交网络扩散干预效果的机制，通过阶梯式楔形随机试验设计得到了验证。
尽管研究存在一些局限性，例如COVID-19疫情导致样本量减少、干预实施方式（从面对面小组改为远程个人形式）与时间相混杂，可能增加了II类错误（假阴性）的风险，但研究依然有力地拒绝了主要结局的零假设。这表明研究设计的优势（如在三座社会经济状况不同、地理分散的城市进行）在很大程度上抵消了这些局限。
将本研究置于更广泛的社区层面干预研究背景中比较，其意义更为突出。一项关于HIV检测需求创造干预措施的系统综述和荟萃分析指出，在已发表的集群随机试验中，仅有半数显示出HIV检测的显著增加。“PRIDE in HIV Care”观察到的效应大小优于其中四项研究，并与第五项研究的95%置信区间重叠。与针对MSM的其他社区层面检测干预措施的汇总效应估计值（约1.06）相比，本研究的结果（AOR=1.08）具有可比性甚至更优。与其他研究相比，例如台湾的互联网流行意见领袖（iPOL）干预（准实验设计）或尼日利亚的社交媒体与同伴导航干预（单社区前后测试设计），“PRIDE in HIV Care”在保持严谨的集群随机试验设计的同时，达到了相似或更强的效果，且对基础设施和成本的要求可能更低。
总之，这项临床试验将“PRIDE in HIV Care”增添到了循证HIV预防干预措施的工具箱中，并在多个方面推动了基于证据的社区层面、同伴驱动的HIV预防研究。其采用的众包方法减少了对民族志和社会网络图谱步骤的依赖，这些步骤不仅耗时耗力，对于遭受压迫的关键人群而言尤其困难。同时，众包确保了应对挑战的方案能够适应当地服务体系、社会文化环境和安全考量。干预重点强调的社会营销技能提升，也契合了当前的社交趋势（如影响力人物）和技术（如数字社交媒体）。远程干预交付方式为扩大干预规模和覆盖范围提供了重要途径。鉴于“PRIDE in HIV Care”旨在增强和放大社区内部的本地支持与优势，该干预有望为解决未来的心理社会及健康问题提供一个有价值的项目和社区赋权模板。在旨在改变社会环境以促发HIV保护性行为的严谨试验本就面临困难且数量稀少的背景下，这项新的社区层面干预措施无疑是一项值得关注的进展。
