《Cancer Causes & Control》：The impact of absent vulvar cancer screening guidelines on outcomes of vulvar squamous cell carcinoma: a national cancer database study
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为解决65岁以上女性缺乏专门筛查指南、可能导致外阴鳞状细胞癌（VSCC）预后不佳的问题，本研究利用美国国家癌症数据库（NCDB）2004-2021年68,153名患者数据，分析了不同年龄组VSCC的生存与分期差异。研究发现，≥65岁患者的生存期更短、死亡风险更高（≥75岁组HR=4.3），且罹患晚期癌症（OR=1.91）和接受手术的可能性更低，强烈提示当前指南的缺失可能加剧老年患者的疾病负担。
在妇科癌症的防治版图中，宫颈癌筛查的普及极大地降低了其死亡率，然而，就在距离宫颈咫尺之遥的外阴区域，一种名为外阴鳞状细胞癌（VSCC）的恶性肿瘤，其筛查却长期处于“盲区”。美国妇产科医师学会（ACOG）指出，目前尚无针对VSCC的专门筛查方法，早期发现主要依赖宫颈癌筛查时的外生殖器检查。但一个关键的问题浮现出来：现行的宫颈癌筛查通常在65岁、且既往结果均为阴性时终止。那么，对于那些超过这个年龄的女性来说，她们是否因此错过了早期发现VSCC的机会，从而面临更严峻的健康威胁？
这正是《Cancer Causes 》上发表的这项研究试图回答的核心问题。随着美国VSCC发病率持续上升（1999-2015年间增长1.3%）和人口老龄化加剧，重新审视数据，评估现有筛查指南是否充分覆盖了老年患者群体，变得至关重要。以往有研究指出，VSCC是所有妇科癌症中，从症状出现到诊断延误时间最长的癌种之一，症状如瘙痒、分泌物异常等常与良性疾病混淆，或因其私密性导致患者羞于启齿，进一步延误诊治。对于超过常规宫颈癌筛查年龄的女性，她们可能不再有定期的妇科检查机会，这使得潜在的问题更难被及时发现。为了探究年龄、筛查指南与VSCC结局之间的关联，研究团队进行了一项大规模的回顾性分析。
研究人员开展这项研究，主要运用了以下几个关键技术方法：首先，数据来源与患者识别：研究使用了美国外科医师学会和美国癌症协会联合赞助的美国国家癌症数据库（NCDB），提取了2004年至2021年间被诊断为VSCC或高级别外阴上皮内瘤变（VIN III）的患者数据，共纳入68,153名患者。其次，统计分析模型：研究采用了卡方检验、Kaplan-Meier生存曲线与对数秩检验，来比较不同年龄组的总生存期；并利用Cox比例风险回归模型计算风险比，以及二项回归模型计算比值比，以50-64岁年龄组作为参考。研究将年龄分为<50岁、50-64岁、65-74岁和≥75岁四个队列，旨在创建“筛查期内”（50-64岁）和“筛查期后”（≥65岁）的对比。
研究结果部分揭示了几个关键发现：
- 1.
人口统计学特征：在68,153名患者中，50-64岁年龄组患者占比最高（32%），中位年龄为64岁。绝大多数患者为白种人（88.4%）和非西班牙裔（92.0%）。
- 2.
生存分析：总生存期（OS）随年龄增长而显著下降。具体而言，<50岁、50-64岁、65-74岁和≥75岁组的平均OS分别为184.9个月、152.1个月、107.3个月和57.7个月。与50-64岁的参考组相比，65-74岁组的死亡风险高出96%（HR 1.96, p<0.001），而≥75岁组的死亡风险更是高出330%（HR 4.3, p<0.001）。
- 3.
癌症分期：与50-64岁组相比，65-74岁组罹患晚期（II-IV期）VSCC的可能性高出37%（OR 1.37, p<0.001），≥75岁组的可能性则高出91%（OR 1.91, p<0.001）。这表明，在常规筛查终止的年龄组中，患者更可能在确诊时已处于疾病晚期。
- 4.
手术治疗可能性：在初步的单变量Cox回归中，接受手术干预的VSCC患者死亡风险显著降低（HR 0.293）。然而，多变量二项回归分析显示，与50-64岁组相比，65-74岁组接受手术干预的可能性低了16%（p<0.001），≥75岁组则低了46%（p<0.001）。这提示老年患者可能因确诊时分期较晚、合并症或其他因素，更少接受手术治疗。
研究结论与讨论部分对上述发现进行了深入阐释。本研究通过分析最新的NCDB数据，强烈表明当前缺乏针对VSCC的筛查指南，可能对65岁以上的女性患者造成了不成比例的负面影响。这些“筛查期后”的患者，不仅总生存期更短、死亡风险显著增高，而且确诊时更可能已是晚期癌症，接受根治性手术的可能性也更低。尽管存在领先时间偏倚（lead-time bias）的可能，但晚期癌症比例更高和手术率更低的事实，共同指向了“延迟诊断”这一关键问题。
讨论指出，缺乏专门筛查是导致延迟诊断的核心因素之一。目前，VSCC的早期发现很大程度上依赖于患者在宫颈癌筛查就诊时顺便进行的外生殖器检查。一旦年过65岁且停止常规宫颈癌筛查，这部分女性就失去了一个重要的、可能发现外阴异常的机会窗口。研究引用前人观点，建议将年度外生殖器检查作为二级预防手段，并呼吁世界卫生组织（WHO）等机构考虑将外阴癌纳入妇科癌症筛查方案。早期发现的VSCC（0-I期）通常局限于外阴或会阴，未扩散至淋巴结，通过手术等局部治疗即可获得良好效果。反之，晚期VSCC治疗更复杂，预后也更差。
此外，老年女性可能因症状的羞耻感、将症状误认为良性病变、自我检查意识较低或医疗素养差异等因素，进一步延误就医。这些因素叠加，共同导致了研究中观察到的年龄相关生存与治疗差异。研究的局限性包括NCDB数据主要来自认证医院，可能无法完全代表所有VSCC患者；使用全因死亡率而非癌症特异性死亡率；以及研究人群以白种人为主，可能存在种族代表性偏差。
综上所述，这项研究揭示了妇科癌症筛查体系中的一个潜在缺口。它有力地论证了，在缺乏直接筛查建议的情况下，超过宫颈癌筛查年龄（>65岁）的女性可能面临更差的VSCC结局。研究结果强调了建立一致的外阴癌筛查指南的紧迫性，例如在常规女性健康体检中纳入外生殖器检查，以期实现VSCC的早期发现、为患者提供更多治疗选择，并最终降低这部分“筛查后”妇科患者群体的治疗并发症和死亡率。这不仅关乎医疗实践，也关乎公共卫生策略中对老年女性健康的公平关注。
