《Supportive Care in Cancer》：Association of performance status, depression, and demographics with advance directive documentation in patients with glioblastoma
编辑推荐：
本研究针对胶质母细胞瘤(GBM)这一预后不佳的恶性肿瘤，探讨了其患者预立医疗指示(AD)文档记录与功能状态、抑郁及人口学因素之间的关联。通过对一家综合性癌症中心146名GBM患者病历的二次数据分析，研究人员发现功能状态（KPS评分）越差、以及女性、高龄、未婚的患者，其记录AD的可能性显著更高，而抑郁评分与AD记录之间则无统计学显著关联。该结果为在GBM这一需尽早进行预立医疗照护计划(ACP)的疾病中，识别AD完成的关键时机和影响因素提供了重要依据，对推动以患者为中心的个体化临终关怀具有临床指导意义。
在神经肿瘤学领域，胶质母细胞瘤以其侵袭性强、预后差的特点著称，患者的中位生存期通常不足一年。面对如此严峻的疾病，如何在患者心智能力尚存时，提前规划未来的医疗意愿，确保在生命终末期获得符合个人价值观的照护，成为了医疗实践中一个至关重要却又充满挑战的议题。这就是预立医疗照护计划的核心。然而，对于胶质母细胞瘤患者而言，何时是启动此类对话的最佳时机？哪些因素会影响患者完成具有法律效力的预立医疗指示文档，例如医疗委托书、生前预嘱或不施行心肺复苏术指令？是疾病的严重程度、伴随的抑郁情绪，还是患者的年龄、性别等个人特征？目前，专门针对脑肿瘤患者，尤其是胶质母细胞瘤患者的预立医疗照护计划研究仍非常有限。
为了回答这些问题，一项发表在《Supportive Care in Cancer》上的研究，将目光聚焦于胶质母细胞瘤患者群体，旨在探究预立医疗指示的文档记录是否与患者的功能状态评分、抑郁症状以及人口学特征存在关联。研究人员假设，功能状态的恶化或抑郁症状的加重，会增加患者完成预立医疗指示的可能性，同时人口学因素也会产生影响。
本研究采用了对单一综合性癌症中心电子病历数据的二次分析。研究纳入了146名经病理确诊的成年胶质母细胞瘤患者，其中98名在诊断前14天内或疾病过程中有预立医疗指示文档记录。研究从多个临床时间点（如初次神经肿瘤科咨询、放化疗后、疾病首次进展时等）提取了人口学特征、抑郁评分（采用患者健康问卷-9/PHQ-9）、功能状态评分（采用Karnofsky功能状态评分/KPS）以及预立医疗指示记录等数据。主要运用逻辑回归、混合模型和广义估计方程等统计方法，来分析患者变量与预立医疗指示记录之间的关系。
样本特征
研究样本的平均年龄为58.3岁，男女比例均衡，大多数患者为白人、已婚且拥有医疗保险。在146名参与者中，有39人在基线时（诊断前14天至首次见神经肿瘤科医生期间）就已完成了预立医疗指示，这是整个诊疗过程中最常见的文档完成时机。最常见的预立医疗指示类型是医疗委托书。
预立医疗指示
分析显示，拥有预立医疗指示文档的患者往往年龄更大、为女性且未婚。在预立医疗指示类型上，选择指定医疗委托人的患者多于签署生前预嘱或DNR指令的患者。
抑郁
在所有时间点记录的PHQ评分中，仅有5.9%的评分大于等于1（表明存在抑郁症状），绝大多数评分被记录为0。数据分析发现，那些在诊断前就已存在抑郁的患者，在疾病诊疗过程中更有可能出现抑郁症状。然而，无论是简单的还是调整了时间、年龄、性别、既有抑郁史和功能状态后的广义估计方程模型，均未发现拥有或没有预立医疗指示与抑郁状态之间存在统计学上的显著关联。
功能状态
功能状态的分析呈现出不同的结果。在混合模型中，预立医疗指示状态与KPS评分之间存在显著的统计学关联。所有相关因素（包括时间、预立医疗指示状态、性别）的参数估计值均为负数，表明它们与更低的KPS评分（即更差的功能状态）相关。具体而言，时间每增加一个月，KPS评分平均下降0.375分；与没有预立医疗指示记录时相比，有记录时的KPS评分平均低6.34分；女性的KPS评分平均比男性低5.93分。在整个诊疗轨迹中，无预立医疗指示患者的平均KPS评分为79.0，而有预立医疗指示患者的平均KPS评分为70.2。这清晰地表明，功能状态较差的患者更有可能完成预立医疗指示。
结论与讨论
本研究得出结论，在胶质母细胞瘤患者中，预立医疗指示的完成更可能与疾病晚期阶段和特定人口学因素相关，而抑郁评分并不能预测预立医疗指示的存在与否。功能状态较差、女性、年龄较大以及未婚的患者，完成预立医疗指示的可能性更高。这一发现与以往研究中指出的女性、年长者、白人及慢性病患者更可能完成预立医疗指示的趋势相符，提示人口学因素可能影响患者的参与度，也为针对不同人群实施个体化干预提供了契机。
研究识别出胶质母细胞瘤患者完成预立医疗指示的两个主要“机会窗口”：一是在初始手术规划阶段，二是在患者功能状态出现下降时。把握这些时机进行沟通至关重要。关于预立医疗指示类型的选择差异，研究人员推测这可能反映了患者对于“如果”发生意外时指定决策者，与“当”失能时明确医疗意愿这两种心态的不同。
本研究发现抑郁与预立医疗指示无关，但同时也指出研究中观察到的抑郁发生率远低于肿瘤人群的已知水平，这可能是由于历史数据中抑郁评估记录不完整所致，未来需要前瞻性研究来更准确地评估二者关系。
最具启示的发现是功能状态与预立医疗指示完成之间的显著关联。这可能是临床医生更倾向于与功能状态下降的患者进行目标照护讨论，也可能是身体状况较好的患者更倾向于推迟或拒绝制定预立医疗指示。这一发现凸显了在患者功能状态尚好时就主动提供和讨论预立医疗照护计划的重要性，而不是等到健康状况恶化。
研究的局限性包括回顾性数据固有的信息不全、抑郁评分记录不一致、样本种族同质性较高可能限制结论外推，以及未纳入肿瘤切除范围、分子特征等临床细节。尽管如此，该研究首次揭示了胶质母细胞瘤患者功能状态与预立医疗指示完成之间的关联，填补了该领域的研究空白。它强调了对所有患者，无论其功能状态如何，都应进行预立医疗照护计划筛查和讨论。将抑郁等症状的标准化评估嵌入临床工作流程，并在患者功能状态开始下降时将其视为启动预立医疗照护计划讨论的关键时机，对于实现以患者为中心的临终关怀具有重要意义。多学科团队在倡导预立医疗照护计划、评估心理需求以及支持患者和家庭度过艰难对话方面，扮演着至关重要的角色。
