《Journal of Neural Transmission》：Toward preventive interventions in developmental coordination disorder: in need of early behavioral markers?
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这篇叙述性综述深入探讨了如何将早期行为标志物整合到发育性协调障碍（DCD）的发育干预路径中。它提出了一个与“干预反应”（RTI）框架相一致的两阶段方法，将早期跨诊断筛查与后期诊断确认相结合。文章强调了在生命早期（2-4个月）使用高度敏感但非特异性的标志物（如SINDA）进行筛查，以及从4岁起使用高特异性工具（如MABC-2）进行确诊的价值。该模型旨在将有效的干预措施（如基于活动的干预和补偿策略）提前实施，以抓住神经发育的关键窗口期，同时避免过早医学化，为解决DCD诊断不足和干预延迟的现状提供了系统性思路。
发育性协调障碍（Developmental Coordination Disorder， DCD）是一种影响约5%普通儿童和高达31%高危儿童的神经发育障碍。尽管其患病率高且影响终身，DCD的诊断率仍然很低，大多数干预发生在确诊之后。这种延迟可能错过神经发育支持的关键窗口期，并推迟学习环境中必要的调整。因此，探讨如何将早期行为指标整合到基于发育的DCD干预路径中至关重要。
应用RTI模型：预防和减轻DCD不良影响的阶段性干预
超过40年的研究证实，DCD是一种慢性健康状况，儿童的运功问题会持续一生。其长期影响持续到成年期，特别是在教育结果方面。尽管DCD儿童面临的运动挑战可能看似比脑瘫等主要身体残疾更轻，但其高患病率以及对儿童社会情感发展和长期健康的重大影响，凸显了及时、适当干预的重要性。
干预反应（Response to Intervention， RTI）模型是一个旨在通过早期、系统化干预来识别和支持有学习和行为需求的儿童的多层次框架。它强调高质量、基于证据的指导和持续的进展监测，以此指导教学决策。RTI模型通常包括三个层级：
- 1.
第一层级（Tier-1）：面向所有未出现预警信号、无风险因素且敏感行为标志物检测呈阴性的儿童，提供通用的高质量教学。
- 2.
第二层级（Tier-2）：针对在第一层级中进步不足、出现早期预警信号、携带风险因素或敏感行为标志物检测呈阳性的儿童，提供小组形式的针对性干预。
- 3.
第三层级（Tier-3）：为对第二层级策略反应最小的儿童提供强化的个体化干预，这些儿童表现出症状，无论是否携带风险因素，且DCD特异性行为标志物检测呈阳性。
RTI框架将干预的领导权从卫生系统（特别是教育系统）中重新平衡出来，在第一层级和第二层级中不依赖于分类学诊断，这使得跨诊断方法在此背景下成为必要。鉴于神经发育障碍（如ASD、ADHD和DCD）之间高达50%以上的共病率，以及运动症状在DCD、脑瘫和关节过度活动症等不同疾病间存在显著重叠，传统的诊断边界存在局限性。因此，采用基于维度的、以症状为中心的视角，关注早期的运动行为，可能更好地捕捉发育轨迹和功能损伤。
第三层级：基于诊断的个体化干预
第三层级代表了现有DCD干预范围最广的层级，通常在确诊后实施。干预方案在协议（持续时间、频率等）上差异很大，主要由临床医生（如职业治疗师、物理治疗师等）通过临床评估后，根据需要进行个体化支持。
总体证据支持针对国际功能、残疾和健康分类（ICF）框架中活动和参与领域的干预，而非身体功能和结构领域。以活动和参与为基础的方案，如神经运动任务训练和CO-OP，已显示出对运动功能的改善。尽管一些研究报告了身体功能和结构干预（即“过程导向”干预）的改善，但证据仍然有限。涉及主动电子游戏的干预也显示出前景。
然而，关键差距依然存在：迄今为止，没有对照试验研究直接比较活动/参与与身体功能和结构方法。由于样本量限制，尚未进行亚组分析（例如，按年龄、DCD亚型、实施方式或提供者）。尽管亚型划分在DCD中仍有争议，且尚未显示出明确的干预益处，但考虑更广泛的领域（如知觉、执行功能和日常活动）可能有助于识别第三层级中更有效的干预亚组。此外，实施方式（例如，个体 vs. 小组，治疗师主导 vs. 家长主导）仍是一个未受控的变量。因此，虽然第三层级的个体化、亚型特异性干预仍然重要，但我们也主张在第二层级实施这些干预，即使没有正式诊断，以主动应对症状发展。
第二层级：基于小组的预防性干预
第二层级的小组预防可以提供给任何符合以下至少一项标准的儿童：表现出运动困难（无论潜在障碍如何）、敏感行为标志物检测呈阳性、或具有已知的风险因素，并且对第一层级预防无反应。这些小组预防性干预侧重于特定的运动或行为缺陷，比第一层级更密集，覆盖约10-15%的儿童。其目标是在早期迹象出现后预防症状升级，但也应包括具有或不具有早期敏感行为标志物的高危儿童，甚至在明显症状出现之前，通过基于小组的计划进行干预。
重要的是，DCD反映了神经发育的多样性，其本身无法避免。第二层级预防的目的不是消除易感倾向，而是通过早期发育支持来防止小的运动困难发展成更严重的运动障碍。来自ASD和CP的证据表明，早期的预防性干预可以积极改变发育轨迹并降低医疗成本。因此，我们主张将这些干预措施提前到第二层级，即使没有正式诊断，以主动应对症状发展。这需要让家庭和医疗专业人员（不仅仅是教育工作者）参与到干预的实施中，以通过动员更广泛的利益相关者来满足日益增长的护理需求。
早期识别与第二层级干预
在生命早期，可用的行为标志物通常很敏感但不特异，能识别运动非典型发育，但无法区分具体障碍。这证明采用跨诊断的第二层级进入点是合理的：儿童根据早期的运动非典型或延迟接受监测和支持，而不必与特定病症挂钩。即使在婴儿期和幼儿期使用高度敏感但非特异性的标志物，这种干预也能带来发育益处，即使对于那些最终不符合DCD诊断标准的儿童也是如此。
在2至4个月大时，标准化婴儿神经发育评估（Standardized Infant NeuroDevelopmental Assessment， SINDA；临界值 < 21）在预测后期运动迟缓或脑瘫方面具有94%的敏感性和99%的阴性预测值。在临床医生、教育工作者和家庭中提高认知至关重要，敏感的LDCD-Q（简易发育性协调障碍问卷）能够使更广泛的社区参与早期筛查。我们主张对高危儿童进行系统随访，即使没有明显症状，并将其纳入第二层级干预，以支持最佳发育并促进及时的环境无障碍策略。
后期诊断与第三层级干预
从4岁起，儿童运动评估成套测验第二版（Movement Assessment Battery for Children–2， MABC-2；临界值 < 第5百分位）允许以93%的特异性和79%的阳性预测值对DCD进行分类诊断，从而指导第三层级干预。
结论
将早期行为标志物嵌入RTI框架内，使得预防性和普遍的基于运动的计划（例如ENCOR）能够更早实施，同时支持部署教育补偿策略。这种方法将有效的干预措施前移，而不使其支持过早医学化。通过结合早期敏感筛查和后期特异性诊断，该模型旨在优化干预时机，改善DCD儿童及其家庭的功能结果和生活质量。未来的研究应致力于填补证据空白，例如比较不同干预模式的有效性，并根据功能概况确定最能从特定干预类型中受益的亚组。
