《Annals of Noninvasive Electrocardiology》：Comparative Evaluation of Three Transthoracic Echocardiographic Techniques for Cardiac Output and Stroke Volume Assessment Across Hemodynamic States
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这篇研究对比了三种经胸超声心动图（TTE）技术——左心室缩短分数（FS）、左心室流出道速度-时间积分（LVOT/VTI）和辛普森法（Simpson‘s method）——在血流动力学不稳定（收缩压<90 mmHg）患者中测量心输出量（CO）和每搏输出量（SV）的准确性。研究以脉搏指数连续心输出量（PiCCO）监测为参考标准，结果表明LVOT/VTI方法在整体和低CO状态（CO<4 L/min）下均展现出最高的准确性和一致性，尤其是在心率变化（>100或≤100 bpm）时表现稳定，是重症患者血流动力学评估中首选的、准确的非侵入性技术。相比之下，在低CO条件下，辛普森法的准确性较差。本研究为ICU中精准、无创的心功能监测提供了重要的循证依据。
引言：重症监护中血流动力学评估的挑战与无创监测需求
在重症监护病房（ICU）中，心输出量（CO）和每搏输出量（SV）是指导血流动力学管理、影响患者预后的关键参数。传统的肺动脉导管（PAC）虽然是金标准，但因侵入性风险而应用受限。脉搏指数连续心输出量（PiCCO）作为一种微创技术，因其准确性而常被用作参考标准。与此同时，经胸超声心动图（TTE）以其无创、便携、可重复的优势，在床旁评估心功能方面日益重要。然而，对于FS、LVOT/VTI和辛普森法这三种常用TTE技术，在CO变化条件下与PiCCO相比的准确性差异，尤其是心率影响方面的数据仍显不足。本研究旨在填补这一空白。
研究方法：以PiCCO为金标准的回顾性队列分析
本研究对2023年10月至2024年10月期间收治于急诊重症监护室（EICU）的12名血流动力学不稳定（收缩压<90 mmHg）患者进行了回顾性分析。这些患者共接受了54次TTE检查，中位检查次数为4次。患者平均年龄范围60-93岁，中位住院时间为14天。所有患者入院当天均进行了中心静脉和股动脉导管置入，以进行PiCCO监测。
测量方法上，PiCCO监测（CO-PiCCO、SV-PiCCO）使用BeneVision N12系统，每8小时用冷盐水校准一次。TTE检查则由经验丰富的重症监护医师使用TE7超声系统进行，依次应用三种方法：FS法在胸骨旁长轴切面M型测量计算；LVOT/VTI法通过测量左心室流出道直径和脉冲多普勒速度-时间积分计算；辛普森法则在心尖四腔心切面手动描记心内膜轮廓计算容积。统计采用相关分析，以P值<0.05为显著。
结果分析：VTI法在多变条件下展现卓越准确性
心输出量（CO）比较：所有三种TTE方法测得的CO均与PiCCO值呈显著正相关。其中，LVOT/VTI法（CO-VTI）的相关性最强（r=0.950， p<0.001）。当以CO=4 L/min为界分组时，在正常或高CO（CO-PiCCO≥4 L/min）组，CO-VTI与参考值的相关性极高（r=0.940）。在低CO（CO-PiCCO<4 L/min）状态下，所有方法的相关性均减弱，但VTI法仍保持显著相关（r=0.606， p=0.006），而辛普森法（CO-Simpson）的相关性则不再显著（r=0.408， p=0.083）。
每搏输出量（SV）比较：在SV的测量上，VTI法（SV-VTI）同样表现出与PiCCO（SV-PiCCO）最强的相关性（r=0.970， p<0.001）。无论以SV=60 mL/beat为界分组，还是在正常或低SV组，SV-VTI的相关性始终优于FS法和辛普森法。
心率的影响：以心率100 bpm为界分组后分析发现，无论是在心动过速组（心率>100 bpm）还是正常心率组（心率≤100 bpm），SV-VTI与SV-PiCCO的相关性（r=0.946和0.988）均高于其他两种方法。这表明VTI法的准确性受心率变化的影响最小。
讨论：不同TTE技术的特点与临床应用启示
FS法作为传统心功能指标，在本研究中与PiCCO值整体相关性良好，但在低CO条件下准确性下降。辛普森法理论上不依赖几何假设，更精确，但其准确性高度依赖操作者经验、清晰的图像质量和对心内膜边界的精确描记。在低CO或心动过速时，其局限性凸显，准确性显著降低。
相比之下，LVOT/VTI法被证明是评估重症患者心功能最可靠的方法。其优势在于受心率变化影响小，在低CO状态和心动过速时仍能保持较高的测量准确性。这可能是由于该方法直接测量通过主动脉瓣的血流速度和流量，更直接地反映了心脏的泵血功能。尽管在极高SV时或存在主动脉瓣反流、心脏结构变形时可能出现偏差，但总体而言，其表现最为稳健。因此，在临床实践中，尤其是在需要快速、无创、准确评估重症患者血流动力学状态时，LVOT/VTI法应作为优先选择。
结论与展望：VTI法是非侵入性评估的首选
综上所述，经胸超声心动图（TTE）作为一种无创工具，在评估患者心功能方面与PiCCO有良好的一致性。在FS、LVOT/VTI和辛普森法三种技术中，LVOT/VTI法在测量心输出量（CO）和每搏输出量（SV）方面展现出最高的准确性和一致性，且在不同心率条件下表现稳定。因此，对于危重症患者的血流动力学评估，LVOT/VTI法是首选的、可靠的非侵入性方法。
本研究也存在一些局限性，包括回顾性设计、样本量较小、未考虑血管活性药物影响等。未来需要通过更大样本的前瞻性研究，进一步验证这些发现，并探索在更广泛患者群体和临床场景中的应用价值。
