《Annals of Medicine》：Spontaneous intracranial artery dissection: risk factors, clinical features and imaging features
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本研究通过对自发性颅内动脉夹层（sIAD）、非IAD缺血性卒中（IS）及非IAD脑出血（ICH）三组患者进行对比分析，系统性探究了sIAD的流行病学风险、临床及影像学特征。研究发现，糖尿病可能是sIAD的保护性因素（相较于非IAD IS），而年龄、收缩压及血清学指标（如甘油三酯TG、尿酸UA、D-二聚体DD）在鉴别诊断中具有重要价值。影像学上，动脉管腔扩张是sIAD最常见的表现。
一、引言
脑动脉夹层（CAD）是中青年缺血性卒中（IS）的主要原因之一，约占10%-25%。根据发生部位，CAD可分为颅内动脉夹层（IAD）和颅外动脉夹层（EAD）。IAD的发病率在全球范围内尚不明确，且存在显著的地理差异，例如在欧洲人群中，IAD占CAD的比例约为11%，而在东亚人群中则可高达67-78%。目前，尽管影像学发现被推荐为IAD的诊断标准之一，但全球尚未建立统一、清晰的诊断方法。对于相关风险因素和诊断方法的研究仍然有限。现有研究多为小样本回顾性分析，且常常将自发性和创伤性病例混合，导致人群异质性高。若IAD未得到及时治疗，可能持续发展为脑梗死和蛛网膜下腔出血，致残率和死亡率均较高。因此，对IAD进行及时准确的诊断与发现，对改善患者预后有极大帮助。本研究选取自发性IAD（sIAD：指患者的夹层并非由颈部区域直接或间接的机械性冲击引起）患者作为研究对象，以最大限度减少外部因素对结果的影响。此外，我们以非IAD缺血性卒中（IS）和非IAD脑出血（ICH）患者作为对照组，基于对sIAD临床和影像学特征的分析，深入比较了这三种与脑血管健康密切相关的疾病之间的脑血管风险因素，旨在为sIAD的早期诊断和预防提供更有针对性的临床依据。
二、研究对象与方法
本研究是一项回顾性病例对照研究，涉及以下三组人群：（1）sIAD患者；（2）非IAD病因引起的急性IS患者；（3）非IAD病因引起的ICH患者。各组受试者的筛选和排除流程如所示。
- 1.
sIAD患者组：最终纳入71名sIAD患者。
- 2.
非IAD IS组：最终纳入84名非IAD IS患者。
- 3.
非IAD ICH组：最终纳入102名非IAD ICH患者。
所有入组患者均符合相应的诊断共识，且排除了创伤、数据不完整及其他类似疾病的情况。我们收集了各组患者的人口学特征、潜在风险因素、临床特征、入院首次血液检测指标以及影像学表现等信息。其中，影像学表现如所示，展示了CTA和MRA下典型的夹层特征，如内膜瓣、动脉瘤样扩张及狭窄伴扩张等。
三、结果
1. sIAD患者与非IAD IS患者的比较
经多变量逻辑回归分析调整后，与非IAD IS患者相比，糖尿病患者发生sIAD的可能性更低（OR = 0.145，95% CI = 0.030–0.702）。临床特征方面，随着入院心率的增加，发生sIAD的可能性降低（OR = 0.944，95% CI = 0.893–0.998）。随着甘油三酯（TG）值的升高，发生sIAD的可能性也低于非IAD IS（OR = 0.428，95% CI = 0.210–0.871）。在按年龄、性别和BMI值进行的亚组分析中，未发现糖尿病与sIAD关联的显著交互作用（交互作用P值 > 0.05，）。
2. sIAD患者与非IAD ICH患者的比较
与非IAD ICH患者相比，sIAD患者发病年龄显著更年轻（OR = 0.911，95% CI = 0.855–0.970），入院收缩压（SBP）更低（OR = 0.941，95% CI = 0.900–0.983）。凝血酶原时间（PT，OR = 0.197，95% CI = 0.103–0.378）和TG（OR = 0.326，95% CI = 0.179–0.594）也显示出相同趋势。相反，D-二聚体（DD，OR = 1.016，95% CI = 1.010–1.023）和尿酸（UA，OR = 1.007，95% CI = 1.000–1.014）水平在sIAD病例中略高。
3. 非IAD IS患者与非IAD ICH患者的比较
这两组患者之间存在显著差异的因素同样包括年龄（OR = 0.921，95% CI = 0.868–0.976）和SBP（OR = 0.962，95% CI = 0.930–0.995）。此外，两组间凝血酶时间（TT，OR = 1.246，95% CI = 1.086–1.429）和DD（OR = 1.017，95% CI = 1.011–1.023）存在显著差异。随着TT值和DD值的增加，发生非IAD IS的可能性高于非IAD ICH。
4. 颅内颈内动脉夹层与颅内椎动脉夹层患者的比较
根据夹层位置进行分组分析发现，与椎动脉夹层患者相比，颈内动脉夹层患者发生眩晕的概率是其5.960倍（OR = 5.960，95% CI = 1.281–27.726）。在血清学数据中，活化部分凝血活酶时间（APTT，OR = 1.541，95% CI = 1.128–2.105）值越高，发生颈内动脉夹层的可能性越大；而丙氨酸氨基转移酶（ALT，OR = 0.938，95% CI = 0.881–0.999）则呈现相反趋势。
5. 影像学表现
在71名sIAD患者中，影像学显示最常见的表现为动脉管腔扩张（瘤样改变），在CTA、DSA和MRA中均占主导地位。其次是狭窄伴扩张（串珠样改变）。在使用的影像学检查方式中，CTA与DSA联合应用最为普遍。单一检查中，DSA是最主要的诊断方法。值得注意的是，CTA对IAD的检出率可达82%，略低于MRA的85.2%。
四、讨论
本研究发现，与非IAD IS相比，糖尿病与sIAD发生风险降低相关。这一现象可能与糖尿病导致血管壁胶原交联、动脉顺应性降低有关，这种僵硬的血管状态可能更易引发典型的IS，而非夹层。在年龄方面，sIAD组和非IAD IS组均比ICH组发病年龄更轻，这符合对IAD和IS好发于中青年人群的普遍认知。而两组间在年龄上未显示出异质性，可能与本研究样本量较小有关。
高血压作为ICH的主要病因，在本研究中得到印证：sIAD组和非IAD IS组患者的入院收缩压均显著低于ICH组。
血清学指标为三组疾病的鉴别诊断提供了有价值的线索。TG水平的升高与动脉粥样硬化发生风险增加相关，其通过影响胆固醇酯转运蛋白（CETP）活性，导致形成小而密的高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL），后者易于沉积在血管壁，促进动脉粥样硬化病变。这解释了为何TG水平升高时，sIAD的发生风险低于IS和ICH。此外，较低的PT值以及较高的DD和UA水平，可能提示sIAD患者体内存在内皮功能障碍、氧化应激增强或潜在的高凝状态。特别是UA，作为嘌呤代谢产物，其升高伴随活性氧（ROS）产生，可诱导内皮细胞损伤和功能障碍，进而可能参与夹层的形成机制。
对于sIAD的两个亚型，颈内动脉夹层患者眩晕发生率显著高于椎动脉夹层患者，这与椎基底动脉系统供血区域的功能解剖学相符。血清学上，APTT升高和ALT降低与椎动脉夹层的发生风险相关，这为临床鉴别提供了初步参考。
在影像学诊断方面，DSA凭借其高准确性被视为金标准，但具有侵入性。CTA和MRA则凭借无创、快速、相对经济或不受颅底骨骼影响等优势，在临床筛查和初步诊断中具有重要应用价值，尤其当两者联合使用时，可提高诊断效能。
五、研究的优势与局限
本研究的优势在于：首次对sIAD、非IAD IS和非IAD ICH三组进行了系统性对比；首次关注并分析了sIAD患者入院时的血清学差异；排除了创伤性病例，使风险因素分析更聚焦于“自发性”；填补了亚洲地区sIAD相关病例对照研究的数据空白。
研究的局限主要包括：由于IAD发病率低，本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，可能影响结果的统计效力；未能收集如偏头痛史、喹诺酮类药物使用史等潜在风险因素数据。未来需要进行多中心、前瞻性的大样本研究以验证和扩展本研究的发现。
六、结论
本研究再次验证了糖尿病可能是sIAD相较于IS和ICH的一个保护性因素，但其潜在机制有待深入探索。研究发现，与非IAD ICH患者相比，sIAD患者的PT和TG水平显著较低，而DD和UA水平显著较高，这些血清学指标的差异为构建三组疾病的鉴别诊断模型提供了新的方向。影像学分析确认了DSA在诊断sIAD中的可靠性，同时肯定了CTA和MRA在临床实践中的各自价值。总体而言，这项研究增进了对sIAD风险谱和诊断特征的理解，为这一好发于东亚人群但研究尚不充分的疾病的临床诊治与预防提供了有价值的循证依据。
