临床医生时间视角下的高血压管理：基于国际调查的指南执行差距与优化路径

《Blood Pressure》：Clinicians’ time in different aspects of hypertension care: how far are we from optimal management required by guidelines? Results of an international survey of the Working Group of General Practitioners’ and Team-based Care of the European Society of Hypertension and the European General Practice Research Network

本综述基于一项国际调查，指出临床医生普遍感到用于高血压管理各项核心活动（如诊室血压测量、生活方式咨询等）的时间不足，远未达到指南要求的最优标准。这一“时间差”在全科医生中尤为突出，凸显了在制定指南时需纳入现实时间限制，并探索基于团队的分工协作模式（如任务转移至护士、药剂师）以提升照护可行性。

　　

摘要

高血压作为全球死亡和残疾的主要风险因素，其有效管理至关重要。然而，现行指南在制定时，常常未能充分考虑临床医生在现实工作中所能支配的时间。本研究旨在通过一项国际横断面问卷调查，评估医生在日常工作中为高血压相关活动所花费的实际时间，并了解他们认为遵循指南进行最优管理所需的时间。

背景

高血压影响着超过13亿成年人，其患病率持续上升。尽管欧洲和美国的高血压指南都强调了适当治疗和长期管理的重要性，且多数患者由全科医生（GPs）在初级保健中管理，但指南制定过程中很少考虑医生可用时间这一现实约束。2009年的一项挪威模型研究甚至估计，要完全实施当时的指南，所需的全科医生数量超过了挪威的现有总数。近年来提出的“治疗所需时间”（time needed to treat, TNT）概念，旨在量化在一家诊所内对所有符合条件的个体实施某项推荐所需的时间，为理解这一结构性矛盾提供了框架。

研究方法

本研究采用横断面调查设计，由欧洲高血压学会（ESH）全科医生与团队协作工作组与欧洲全科医学研究网络（EGPRN）合作，于2025年6月1日至9月15日期间，向参与高血压管理的医生分发了一份包含37个项目的匿名在线问卷。问卷评估了受访者在平均工作日内为各项指南推荐的高血压相关活动所花费的时间以及他们认为实施最优管理所需的时间。最终分析了来自全球49个国家的357份有效回复，其中全科医生占42.9%，其他专家（内科医生、心脏病专家、肾病专家）占57.1%。

研究结果

分析结果显示，在所有评估的高血压管理活动中，临床医生普遍报告存在“时间差”：他们当前花费的时间少于他们认为进行最佳、符合指南的护理所需的时间。这一差距体现在诊室血压测量、家庭血压监测教育、生活方式咨询和心血管风险分层等关键活动中。具体而言：

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  对于诊室血压测量，平均花费时间为7.1分钟，但感知的必要时间为9.2分钟。
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  对于生活方式咨询，平均花费6.5分钟，感知必要时间为8.4分钟。
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  对于心血管风险分层，平均花费6.1分钟，感知必要时间为8.1分钟。
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  对于动态血压监测（ABPM），平均花费7.9分钟，感知必要时间长达12.3分钟。

尽管全科医生与其他专家都面临时间不足的问题，但两者的工作模式存在差异。全科医生每天接诊的患者数量显著更多，导致其每次面对面咨询的平均时间更短（平均13.2分钟 vs. 其他专家的15.1分钟）。全科医生在生活方式咨询等活动中，其实际花费和感知所需的时间均高于其他专家。

此外，调查揭示了医生对团队协作的开放态度。相当比例的受访者（尤其是其他专家）表示已与社区药剂师存在合作，并且多数医生对未来扩大护士在高血压护理中的执业范围（如进行筛查、动态血压监测指征判断与应用、生活方式教育等）表示感兴趣。

讨论与解读

调查结果清晰地表明，临床医生的时间限制可能是全面实施高血压指南推荐护理的一个结构性障碍。这种“时间差”并非源于临床医生知识或动机不足，而是反映了现实医疗环境中可用时间的系统性限制。从TNT的角度看，如果不对时间消耗巨大的推荐措施进行优先级排序，可能会无意中将注意力和资源从心血管风险更高的患者身上转移开，而这些患者恰恰能从强化管理中获益最大。

有趣的是，尽管报告了时间不足，但大多数受访者（53.8%为中度满意，16.8%为非常满意）对可用于高血压管理的总时间表示满意。这可能意味着临床医生在实践中通过优先处理高风险患者来进行适应性调整，从而在有限时间内感到能够提供有意义的护理。

对指南制定与临床实践的意义

1. 1.
   重新审视指南的可行性：指南制定者需要明确考虑临床医生的时间现实。这意味着可能需要重新评估某些复杂、耗时的推荐算法在常规实践中的可行性，或者考虑设定更严格的适用标准，以将资源集中于最可能受益的群体。
2. 2.
   明确优先级排序：未来的指南可以更明确地纳入TNT考量，帮助临床医生在时间有限的情况下，优先为心血管风险最高的患者提供最关键的干预措施。
3. 3.
   拥抱团队协作与任务转移：研究结果支持采用团队协作的护理模式。通过将部分任务（如血压监测、患者教育、随访）转移给经过培训的护士、药剂师或其他专职医疗人员，可以在不增加医生时间负担的前提下，提高照护的效率和质量。大多数医生对扩大护士角色和与药剂师合作持积极态度，这为实施此类模式提供了良好的专业基础。
4. 4.
   整合简化与数字化工具：采纳“简化护理”模型，例如推广家庭血压监测、利用电子健康（eHealth）支持随访，并结合团队协作，已被证明可以改善血压控制，且不按比例增加医生的时间需求。

研究局限性

本研究存在一定局限性。数据基于自我报告，可能存在回忆和报告偏倚。通过专业学会网络招募参与者可能限制了样本的代表性，参与医生可能对高血压管理和指南更为关注。此外，跨国医疗体系的差异未被详细分析。横断面设计也无法建立因果关系。

结论

这项国际调查揭示了在高血压管理的多个环节中，临床医生可用时间与感知必要时间之间存在显著差距，尤其是在全科医疗领域。这些发现强调，医生时间应作为一个关键的结构性制约因素，在指南制定和医疗组织设计中被明确考虑。为了使高血压管理得到可持续的改善，有必要使指南的期望与现实咨询时间相协调，并支持结构化的、基于团队的护理模式。