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本研究通过调查上海地区踝关节扭伤患者的知信行状况，揭示了慢性踝关节不稳（CAI）管理在预防性支具使用、并发症认知等环节的显著知识缺口，并指出知识水平与康复实践呈强正相关，为临床制定靶向性患者教育方案提供了循证依据。
引言
踝关节扭伤是最常见的肌肉骨骼损伤之一，约占运动相关损伤的7%至10%。它不仅常见于运动员，在普通人群中也有很高的发生率，常因继发并发症而需要大量医疗关注。踝关节扭伤可导致疼痛、活动范围受限、功能缺陷，甚至长期残疾。在某些情况下，这些损伤会导致创伤后骨关节炎和慢性踝关节不稳（CAI），高达44%的患者在受伤一年后仍会出现症状。对于室内运动，据报道外侧踝关节扭伤（LAS）的发生率为每1000次暴露7次。如果踝关节扭伤的康复延迟或无效，则损伤进展为CAI的风险会显著增加。大约40%至75%的踝关节扭伤最终可能导致CAI。CAI的特征是持续的症状，如疼痛、肿胀和不稳，通常伴有受伤后至少12个月内反复发生扭伤。这种情况可能导致长期无法工作和运动。
近年来，随着对踝关节扭伤后遗症认识的加深，研究表明有效的康复可以加速恢复，而更早的干预与恢复功能能力的更好结果相关。然而，尽管踝关节扭伤患者数量众多，但上海和中国其他主要城市的康复医学专业人员仍然严重短缺。令人担忧的是，只有大约50%的外侧踝关节扭伤个体会寻求医疗帮助。
知识、态度和实践（KAP）调查作为一种诊断工具，用于评估特定群体对特定健康问题的理解、信念和行为。其前提是，提高知识水平可以积极影响态度，进而塑造行为。此类调查的主要目标是识别信息差距和行为障碍，为设计更具针对性的教育干预措施奠定基础。通过定量评估踝关节扭伤患者的实际知识水平和实践行为，本研究旨在提高健康意识，鼓励积极参与康复，降低CAI的发生率，并最终改善该患者群体的生活质量和身体活动水平。然而，关于中国踝关节扭伤患者对CAI及其管理的KAP数据仍然有限，这削弱了在常规护理中设计靶向性患者教育和康复支持的证据基础。
方法
本研究是一项横断面研究，于2024年6月至2024年8月在上海进行，研究对象为踝关节扭伤患者。符合条件的研究对象是在研究期间于参与医院的骨科门诊和急诊连续招募的，而非在全院范围内随机抽样。研究团队对所有因踝关节扭伤就诊或在门诊/急诊登记/分诊时报告有既往踝关节扭伤史的成年患者进行资格筛选。确认资格后，患者被邀请参与，同意者通过研究人员提供的二维码或直接链接，在门诊或急诊现场自愿完成电子问卷。
纳入标准为：1）曾经历过踝关节扭伤的患者；2）年龄18-70岁；3）自愿签署知情同意书同意完成问卷。排除标准为：1）无踝关节扭伤史的个体；2）因心理、精神或严重医疗状况无法完成问卷者；3）不愿完成问卷的个体。在本调查中，为参与者定义了当前踝关节不稳，即在过去6个月内至少经历以下一种情况：1）在日常活动或运动中反复发生踝关节扭伤；2）频繁感到踝关节“打软腿”；3）持续感到踝关节无力或不稳；4）日常活动需要佩戴踝关节支具。该定义在相关调查部分开始时以通俗语言提供给参与者。本研究已获得上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会的批准，并从所有参与者处获得了知情同意。
问卷介绍
问卷通过系统化的三阶段流程开发。第一阶段（项目生成）对踝关节扭伤和CAI管理文献进行全面回顾，随后咨询了包括3名骨科医生、2名物理治疗师和1名康复专家组成的专家组，生成了涵盖知识、态度和实践维度的初始项目池。第二阶段（内容效度验证）使用内容效度指数对项目进行专家评审，保留CVI > 0.80的项目。语言进行了优化以利于通俗理解，随后在英文和简体中文之间进行了翻译和回译。第三阶段涉及预测试。共回收36份预测试问卷，其中1份因拒绝参与被排除，9份因未通过陷阱问题被排除，最终得到26份有效问卷。问卷总体Cronbach's α系数为0.760，表明内部一致性良好。
最终问卷使用上海地区标准书面语简体中文编写。尽可能将医学术语最小化并用通俗语言替代。例如，将“距骨骨软骨损伤和骨关节炎”在问卷中向参与者描述为“关节面损伤和磨损”。问卷包括四个部分：人口统计学数据、知识维度、态度维度和实践维度。知识维度包含8个问题，回答“非常了解”计2分，“有些了解”计1分，“不了解”计0分，可能得分范围为0–16分。态度维度包含8个问题，采用从“非常同意”（5分）到“非常不同意”（1分）的五级李克特量表，得分范围为8–40分。实践维度包含9个问题，其中第1–5题使用从“总是”（5分）到“从不”（1分）的五级李克特量表，得分范围为9–45分。各维度采用不同应答格式是因为这三个构念需要不同的测量方法：知识项目评估对CAI相关信息的自我感知理解度（0–2分制），而态度和实践项目分别评估同意程度和行为频率。为了允许跨领域比较，还使用最大分值百分比法（例如，60–80%为中等，>80%为足够）对总分进行了解释。KAP评分均高于各自最高分80%（知识>12.8/16，态度>32/40，实践>36/45）的参与者被归类为具备足够知识、积极态度和主动实践。得分在60%至80%之间的被归类为具有中等知识、态度和实践，而得分低于60%的则表明知识不足、态度消极和实践不积极。
问卷通过问卷星平台以电子方式分发。参与者通过在门诊或急诊就诊时，使用移动设备扫描二维码或点击直接链接访问调查。平台内置的逻辑控制确保了回答完整并防止重复提交。
样本量计算
样本量使用横断面研究公式计算：α=0.05，理论样本量为480，其中包括额外20%的容量以允许研究过程中受试者流失。
统计分析
数据分析使用STATA 17.0进行。连续变量以均值和标准差表示，分类变量以频数和百分比表示。评估了数据的正态性，对于组间比较，对正态分布数据应用ANOVA，对非正态分布数据使用非参数检验。采用Spearman相关分析评估知识、态度和实践得分之间的关系。双侧P值小于0.05被认为具有统计学显著性。使用结构方程模型进行中介分析，采用最大似然估计。基于在KAP得分中显示出显著组间差异的变量选择进入SEM模型。该模型包括从人口统计学变量到KAP得分的直接路径，以及通过潜在中介变量的间接路径。使用近似误差均方根、标准化残差均方根、Tucker-Lewis指数和比较拟合指数评估模型拟合度。使用5000次重复抽样的Bootstrap分析来检验间接效应的显著性。
结果
在研究期间接触的所有符合条件的患者中，569人同意参与（应答率=93.0%）。本研究最初收集了569例。在排除了9例涉及18岁以下个体的案例后，最终数据集包含560例有效案例，有效率为98.42%。正式调查显示，问卷总体Cronbach's α系数为0.905，知识、态度和实践的可靠性系数分别为0.917、0.854和0.881，KMO值为0.908。
在参与者中，289名（51.61%）为男性，平均年龄为40.71±9.61岁，平均BMI为23.70±3.20 kg/m2。258名参与者（46.07%）拥有学士学位，288名（51.43%）报告偶尔锻炼，246名（43.93%）曾至少在同一侧经历过一次踝关节扭伤，207名（36.95%）当前感到踝关节不稳。当前踝关节不稳的特征是参与者报告在过去6个月内至少有以下一种症状：反复扭伤、行走时踝关节无力、运动能力受限或影响日常活动。
知识、态度和实践的平均得分分别为9.87±4.54、24.48±2.97和27.17±7.67。知识差距在三个领域最为明显：使用踝关节支具进行预防、对潜在并发症的理解以及对手术治疗方案的了解。在态度维度，28.39%的参与者强烈同意踝关节扭伤和CAI严重影响其生活质量，25.36%的参与者对潜在并发症和不良反应表示显著担忧，18.04%的参与者强烈同意他们容易受到踝关节扭伤和CAI的影响。在实践方面，25.71%的参与者报告从未在日常活动中使用辅助器具来减轻踝关节负荷，24.11%从未接受过踝关节检查或评估以监测康复进展，15.71%从未向医疗专业人员寻求帮助以了解踝关节康复锻炼。根据评分标准，88名参与者（15.71%）被归类为同时具备足够知识、积极态度和主动实践。
Spearman相关分析显示，知识与实践得分之间存在强正相关，知识与态度得分之间存在弱但显著的正相关。态度与实践得分之间的相关性不显著，这表明改善的态度可能不会直接转化为更好的实践。
中介分析表明模型拟合度非常好。结果表明，性别、年龄、运动习惯和最近一次踝关节扭伤的时间直接影响知识。知识、教育水平、运动习惯和治疗措施直接影响态度。知识、态度和运动习惯直接影响实践。此外，年龄间接影响态度。性别、年龄、首次踝关节扭伤的时间和治疗措施间接影响实践。
讨论
本研究明确了患者在CAI及其管理方面的知识、态度和实践有待改进的关键领域。知识与实践之间的强相关性表明，在临床环境中，有针对性的教育干预可以有效改善患者结局。
研究揭示了具体的知识差距，特别是在理解预防措施（如踝关节支具的使用）和认识潜在并发症方面。这些发现与先前的研究一致，表明改进患者教育可以加强预防策略并降低发生CAI的风险。该患者群体中KAP不足可能导致与踝关节扭伤相关的慢性病的持续管理挑战。因此，在临床环境中，改善患者教育并弥补态度和实践方面的差距应是提高治疗效果和预防未来损伤复发的重点。
在临床上，更好地理解CAI及其管理的患者似乎更有可能将这种理解转化为预防和康复相关行为，这支持了教育作为改善自我管理的一个实用切入点。知识水平较高的患者更有可能采取预防性措施，并对管理自身状况持有积极态度。这些结果与先前的研究一致，这些研究表明知识水平的提高与更积极的健康行为和更好的慢性病自我管理相关。有趣的是，中介分析揭示了态度对实践有显著的负面直接影响。这一反直觉的结果表明，态度更积极的患者不一定能将他们的意愿转化为实际的预防性实践。这可能表明存在意图-行为差距，即良好的认知并不一定能转化为持续的防护或康复行为。从临床角度来看，即使是报告有积极态度的患者，也可能需要结构化的指导和随访。例如，运动习惯与KAP评分之间的显著关联表明，定期锻炼的患者往往具有更好的知识、态度和实践。这一发现与先前关于踝关节扭伤康复的研究相符。
分析还发现，KAP在性别和年龄等人口统计学变量上存在显著差异，男性和年轻患者表现出更好的知识和实践。这可能是由于这些群体在寻求健康行为或获取教育资源方面的差异造成的。态度在各年龄组之间缺乏显著差异，这表明诸如既往受伤经历、获取医疗资源的机会以及对康复重要性的理解等因素可能比年龄本身在塑造患者态度方面更具影响力。
知识维度显示，参与者对CAI的几个关键方面缺乏清晰认识，包括其并发症和踝关节支具的使用。为了解决这个问题，医疗保健提供者应优先考虑患者教育，强调使用支具和其他预防措施的重要性。教育干预可能涉及如何正确使用支具的实践演示，以及有关CAI并发症的信息。量身定制的教育计划，特别是针对经历过多次扭伤的患者，将有利于提高知识水平和降低复发率。
对踝关节不稳的态度各不相同，许多患者并未对可能出现的并发症表现出强烈的担忧。这一发现表明需要有针对性的心理和动机干预，以改变患者对踝关节不稳严重性的认知。鼓励患者认真对待踝关节扭伤预防，可能通过同伴支持计划或行为改变策略，可以改善态度。
实践维度的结果是中等程度的，有相当一部分参与者未参与使用辅助器具或寻求专业帮助等预防措施。这些发现突出了临床实践可以改进的领域，特别是在鼓励常规康复和使用踝关节支具等防护设备方面。具体建议包括在初次临床就诊期间实施标准化的患者教育方案，提供正确使用踝关节支具的视觉演示，建立定期随访时间表以监测依从性，以及开发移动健康应用程序以支持家庭康复计划。这些实践干预可以解决已发现的知识差距，同时促进更好的自我管理实践。针对性干预还应关注实践得分较低的老年患者，可能的原因包括身体限制或缺乏康复服务等障碍。
本研究存在一些局限性。首先，横断面设计限制了我们在KAP与CAI结局之间建立因果关系的能力。其次，使用自填问卷可能引入回忆偏倚，特别是在过去的受伤经历和治疗依从性方面。第三，虽然本研究在上海一家大型医疗中心进行，但研究结果可能不能完全代表中国其他地区或不同医疗系统的情况。未来采用客观踝关节功能和康复依从性测量指标的纵向研究将为KAP与临床结局之间的关系提供更有力的证据。
结论
总之，本研究明确了患者在CAI管理方面的知识、态度和实践有待改进的具体领域。我们的研究结果强调了知识与预防实践之间的密切关系，表明有针对性的教育干预可以有效改善患者结局。未来的临床实践应侧重于实施结构化的患者教育计划，特别强调正确使用预防措施、早期识别并发症以及康复依从性的重要性。需要进行多中心、纵向随访的研究来评估此类教育干预措施对CAI结局的长期影响。还需要进一步的研究来证实这些发现在非城市患者中的普适性。
缩略语
KAP，知识、态度和实践；CAI，慢性踝关节不稳；LAS，外侧踝关节扭伤。
伦理批准与知情同意声明
本研究已获得上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会的批准，并从所有参与者处获得了知情同意。所有方法均按照相关指南和规定执行，并遵守《赫尔辛基宣言》。
作者贡献
所有作者均对所报告的工作做出了重大贡献。
披露
作者报告在本工作中无利益冲突。
数据共享声明
本研究中生成或分析的所有数据均包含在本文中。
