《Neuropsychiatric Disease and Treatment》：Anesthetic Management of Patients for Vagal Nerve Stimulator Placement: A Narrative Review
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这篇综述系统总结了迷走神经刺激（VNS）植入手术的围术期麻醉管理要点。文章围绕VNS装置、迷走神经解剖生理、手术操作（涉及颈动脉鞘、左迷走神经），重点阐述了术前评估（癫痫控制、磁体使用）、术中挑战（血流动力学波动、电刀使用规范）及术后并发症（血肿、感染、声音嘶哑）的全面考量，为麻醉医生提供了基于现有证据的临床实践指导。
迷走神经刺激（Vagal Nerve Stimulation, VNS）是一种成熟的神经调控疗法，主要用于治疗药物难治性癫痫和难治性抑郁症，其应用范围正逐渐扩展至自主神经功能障碍、心力衰竭和慢性偏头痛等领域。随着接受VNS装置初次植入或修正手术的患者日益增多，麻醉医生需要深入了解该装置的工作原理、植入技术以及迷走神经刺激引起的生理反应，以确保更安全的围术期管理。本综述旨在汇总当前关于迷走神经解剖、VNS装置组件、围术期评估、术中注意事项及术后并发症的证据。
迷走神经解剖与生理
迷走神经是行程最长的颅神经，起源于延髓的多个核团（如背侧运动核、疑核、孤束核等），经颈静脉孔出颅后，在颈动脉鞘内下行，位于颈内静脉和颈内动脉之间。它包含感觉和运动纤维，为心脏、肺部和上腹部器官提供副交感神经支配，是大脑与内脏器官之间重要的神经连接。迷走神经整合自主神经和免疫信号，参与“休息与消化”功能、炎症调节以及“胆碱能抗炎通路”，并通过肠-脑轴影响情绪、认知和行为。其纤维主要由无髓C纤维和少量有髓A、B纤维构成，神经传递以胆碱能为主。
迷走神经刺激器与装置组件概述
VNS系统主要包括脉冲发生器和电极导线。脉冲发生器通常植入左前胸皮下，由电池供电，通过导线与缠绕在左侧颈段迷走神经上的电极连接。许多系统还配有外部磁体控制器，允许患者或医生根据需要临时增加或终止刺激。VNS装置可分为侵入式（需手术植入）和非侵入式（经皮刺激）两种。近年来，闭环式发生器能够检测生理信号并实时调整刺激参数，代表了技术的发展方向。
术前考量
术前评估需全面了解患者病情、装置功能及其与麻醉的潜在相互作用。重点包括评估癫痫控制情况、既往手术史、精神共病，并熟悉用于终止或增强刺激的磁体功能。此外，需考虑VNS装置与麻醉或手术干预之间可能存在的相互影响，如设备干扰、血流动力学改变和呼吸系统并发症。直接刺激迷走神经可能引发心动过缓、低血压，甚至罕见的心脏停搏。该手术还可能因自主神经效应加重睡眠呼吸障碍。因此，术前准备应整合患者的神经、呼吸和心血管状况，并充分理解VNS功能。
术中考量
VNS植入术的术中管理因潜在的迷走神经介导的血流动力学不稳定以及装置植入相关的技术问题而充满挑战。患者通常取仰卧位，头后伸并转向对侧，以优化左侧迷走神经的术野暴露。通常采用气管插管全身麻醉以确保气道安全，尤其是在颈部操作和导线皮下隧道建立过程中。虽然罕见，但也有区域或局部麻醉的个案报告。
麻醉方案可选择以丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉，有助于降低气道反应性并促进快速苏醒。阿片类药物的选择需在充分镇痛和避免呼吸抑制之间取得平衡。神经肌肉阻滞剂可以安全使用。
手术涉及在颈动脉鞘内显露和操作颈总动脉和颈内静脉，迷走神经位于两者之间。在再次手术的病例中，疤痕组织和粘连可能使得从周围血管结构中分离迷走神经变得困难。
心动过缓和一过性心脏停搏是迷走神经刺激器导线放置和阻抗测试期间有据可查的术中风险。直接操作迷走神经或初始刺激可引发急性的迷走神经介导的心动过缓性心律失常。因此，必须进行充分的麻醉监测以及时发现血流动力学不稳定。
为防止损伤迷走神经刺激器或导线绝缘层，应尽可能避免使用电刀。必要时，双极电凝优于单极电凝。当必须使用单极电凝时，接地垫的放置应使经过发生器部位或颈部导线的电流最小化。这些预防措施可降低绝缘层损伤或未来导线故障的风险。
手术通常包括两个切口：左侧颈部切口用于放置导线，左胸上部切口用于放置脉冲发生器。多模式镇痛，包括局部麻醉药浸润、对乙酰氨基酚和按需使用小剂量阿片类药物，可为两个部位提供有效镇痛。
术后管理
VNS植入术后，患者应按标准程序进行心电图、脉搏血氧饱和度和生命体征监测。颈部操作和拔管后应注意气道通畅，并监测迷走神经介导的心动过缓或低血压等血流动力学稳定性。由于VNS初次植入涉及永久性装置的放置，围术期通常考虑预防性使用抗生素以降低发生器囊袋感染的风险。术后还应监测发声困难，因为左侧声带麻痹是一种罕见但可能的并发症。
术后神经管理应侧重于癫痫控制，特别是当VNS因难治性癫痫而植入时。及时恢复抗癫痫药物至关重要，若肠道摄入延迟，应给予静脉或替代制剂。初次启动装置的时间和参数应在患者出院前确定。
疼痛主要来自颈部切口和皮下发生器囊袋。镇痛不足可能导致高血压、心动过速和躁动。应避免过度使用阿片类药物以防呼吸抑制。可使用局部麻醉药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、区域神经阻滞或短效阿片类药物进行疼痛管理。术后可能出现恶心呕吐，尤其在使用阿片类药物时，应考虑预防性使用止吐药。
装置相关并发症
VNS植入后与装置相关的并发症可能在术后早期或远期发生。硬件问题、导线完整性、发生器囊袋并发症和刺激相关不良事件均有可能发生。最严重的装置相关并发症涉及刺激器导线或发生器系统。据报道，硬件并发症发生率在0.2%至3.7%之间。导线断裂是装置故障最常见的原因，通常导致治疗效益立即丧失或VNS间歇性失灵，通常需要手术纠正。导线在连接器处断开较少见，但也可能导致刺激突然停止。植入过程中对刺激器导线的过度牵张可能增加后期移位或断裂的风险。
发生器故障较为罕见，可能由电池耗尽、制造缺陷或内部电路问题引起。在极少数情况下，可能发生装置自启动或非预期的异常刺激模式，需要紧急评估和可能的重新编程。
皮下发生器囊袋可能导致血肿或血清肿形成，引起局部疼痛、肿胀并增加感染风险。囊袋尺寸不当可能导致皮肤张力过高，增加装置移位或侵蚀穿破皮肤的可能性。囊袋感染可能因难以清除植入硬件上的感染而需要取出装置。
刺激相关并发症可能以剂量依赖的方式出现，并可通过调整参数改善。声音改变、咽喉不适、刺激期间咳嗽或窒息感、呼吸困难、吞咽困难、阻塞性呼吸暂停、低通气和胸部不适是可能的并发症，但对大多数患者而言，这些症状会随着长期使用而减轻。
术中操作迷走神经可能导致一过性或永久性声带功能障碍。声带麻痹的发生率约为1.4%，可能导致声音嘶哑、发声无力、咳嗽、误吸或呼吸困难。极罕见情况下，VNS治疗与迟发性心动过缓性心律失常和房室传导阻滞有关。刺激迷走神经纤维可对心脏传导系统产生副交感神经效应，处理可能需调整刺激参数，或在极少数情况下植入起搏器。
