《PLOS One》：Co-modulation of clinical courses of hypertension and depression in public health facilities in Ethiopia: A six-month follow-up study protocol
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本文旨在探讨高血压(HTN)与抑郁在公共卫生设施中的共病病程。研究者计划采用前瞻性队列设计，对485名新诊断高血压患者进行为期6个月的随访，以考察未控制抑郁对血压控制的影响及高血压患者中抑郁的发生率。该研究有望揭示两种慢性病的相互作用，为临床制定共病管理策略提供证据。
引言
高血压是一种以血管压力升高为特征的严重且常见的疾病。根据2021年全球疾病负担研究，高血压导致了1090万人死亡，占全球总死亡人数的16%，并造成了2.25亿残疾调整生命年(DALYs)，成为第二大病因。它是心血管疾病(CVD)最重要的可改变风险因素，全球30-79岁成年高血压患者人数在过去三十年间从6.5亿增至12.8亿，且疾病负担正明显从高收入地区向低收入地区转移。改善高血压管理可显著挽救生命，例如，将全球高血压控制率提高至50%可望在2023至2050年间避免7600万死亡。然而，目前仅有约54%的患者被诊断，42%接受治疗，21%得到控制。治疗高血压是实现可持续发展目标(SDG)具体目标3.4（即将非传染性疾病导致的过早死亡减少三分之一）的关键行动之一。
高血压与抑郁的共病日益普遍，并对两者的治疗结果产生负面影响。全球高血压患者中抑郁的患病率为26.8%，在埃塞俄比亚则在26.7%至37.8%之间。共病对患者整体健康的影响大于两种疾病单独效应的总和。抑郁症状患者可能发展为高血压，反之亦然，表明两者存在双向关系。抗抑郁药物的使用也被认为会干扰高血压患者的血压控制。然而，一些对患者护理和理解这两种慢性病病程至关重要的关键问题仍未解决。考虑到对高血压患者引入抗抑郁药物可能带来的问题，是否仅管理高血压就能缓解抑郁是一个重要的考量，但目前尚无证据支持或反驳这一观点。国家高血压管理指南也未包含共病抑郁的管理方案。与此相关，未经治疗的抑郁对高血压病程和结局（包括血压控制、生活质量和残疾）的影响尚不完全清楚。此外，已处于医疗系统关注下的高血压患者中新发抑郁的发病率及相关因素也未知。这是一个关键问题，因为高血压的管理需要患者的充分参与，而出现抑郁的患者其自我护理能力会受损。这项研究的总体目标是调查在埃塞俄比亚卫生机构中，高血压和抑郁共同发生时的病程和结局。
材料与方法
研究设置
该研究将于2025年9月15日至2026年6月30日在巴赫达尔市的公共卫生机构进行，预计于2026年8月获得研究结果。巴赫达尔是阿姆哈拉地区的首府，拥有超过750,991名居民。市内有三家公立医院和六家健康中心。根据每月至少招募5名患者的标准，选择了三家提供非传染性疾病(NCD)护理的医院和四家健康中心。研究机构的患者将根据《埃塞俄比亚国家非传染性疾病管理方案》进行管理。根据该方案，所有就诊的成年人都会在测量生命体征时检测血压。高血压的诊断在健康中心由拥有理学士学位的护士或公共卫生官员确认，在医院则由全科医生（医生）确认。在有电力或常规电池供应的机构，埃塞俄比亚卫生部建议使用经过验证的自动数字读数血压计测量血压。若无电力或电池，可使用手动血压计通过听诊测量。一旦确诊，患者将被转至随访诊所，诊所通常由全科医生、护士或公共卫生官员负责，患者通常每月复诊以补充药物、调整用药并达到目标血压。
研究设计
该研究将采用前瞻性队列设计，招募新诊断高血压的成年患者，并进行为期6个月的随访。数据将在基线、3个月和6个月三个时间点收集。研究框架进一步阐明了研究流程。图1清晰地展示了研究设计、测量时间点和核心变量。
招募与数据收集
各研究点的非传染性疾病门诊卫生专业人员将连续识别符合纳入标准的研究参与者，直至达到总计485名参与者的目标，并将他们与经验丰富、受过培训的数据收集员（拥有健康相关领域的理学士学位）对接。门诊的卫生专业人员还将协助数据收集员审查患者的病历，以评估高血压治疗结局和共病情况。数据收集员将向患者提供研究信息并征得其知情同意。他们将招募同意参与的患者，安排后续访谈的预约日期，并在卫生机构内进行访谈。
资格标准
纳入标准为新诊断的成年高血压患者。
排除标准包括：计划转出巴赫达尔的患者，因为难以进行第二次和第三次测量；有言语沟通困难的患者，因为缺乏经过验证的手语工具和专家，但预计此类病例数量不显著；因病情严重而无法提供基线数据的患者；以及在诊断时需住院的患者，因为他们会面临额外的心理社会压力，本研究不予测量或分析。
样本量确定
样本量使用Epi Info 7.2.1的"队列或横断面研究"子菜单计算，置信水平为95%，把握度为80%。研究采用了肺结核患者中的代理数据，即高血压患者中基线有抑郁和基线无抑郁的"治疗结局不成功"比例分别为12.9%和3.4%。考虑了未暴露组与暴露组3:1的比例，以及20%的失访备用量。所需样本量为404例。包含备用量后的最终目标样本量为485例（363例无抑郁，122例有抑郁）。
抽样技术
将采用连续抽样法，即只要参与者符合纳入和排除标准，就会被纳入研究，直至达到目标样本量。连续抽样是医疗保健研究中的常见做法，特别是在研究人群无限的情况下。当满足以下条件时，该方法被认为具有合理的代表性：a) 包含多个研究点，b) 邀请所有符合条件的参与者参加，c) 数据收集周期较长。本研究参与者将从七个中心招募，历时十个月。
变量与测量
暴露变量
暴露变量是抑郁，将使用九项患者健康问卷(PHQ-9)进行测量。该量表已在多种人群的调查、有效性试验和队列研究中广泛应用。在埃塞俄比亚，PHQ-9经过两次验证，在两项研究中均对成年门诊患者筛查抑郁有效。考虑到高血压和抑郁症状可能重叠，将采用更为保守的切点（≥10分）来定义本样本中的抑郁。
结局变量
主要结局。血压控制状态是研究的主要结局。将被分类为受控（收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg）和未受控。基线值在诊断时记录，随访评估在三个月和六个月时进行。测量程序将遵循埃塞俄比亚国家指南。在测量前30分钟内饮用过含咖啡因饮料（茶或咖啡）或工作过的参与者需等待30分钟。评估者将让参与者坐直，背部靠在椅子或墙上，双脚平放地面，双腿不交叉，上臂与心脏水平。第一次测量将在静坐至少5分钟后进行，第二次测量在第一次测量后5分钟进行。两次测量的平均值将用于定义血压控制。
次要结局包括残疾和健康相关生活质量(QoL)。次要结局将在基线、三个月和六个月时进行评估。
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残疾：将使用12项世界卫生组织残疾评估表2.0(WHODAS 2.0)的访谈员管理版本进行测量。研究已证明该工具在评估初级保健抑郁患者残疾方面的有效性及其捕捉变化的能力。WHODAS已针对埃塞俄比亚进行改编，并显示出对抑郁人群的良好聚合效度。将采用"简单评分"法，对每个回答类别（"无"=1，"轻度"=2，"中度"=3，"重度"=4，"极度"=5）赋予的分数求和来计算总分，分数越高表明残疾负担越重。
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健康相关生活质量：将使用单项问题"您如何评价自己的健康相关生活质量？"进行测量，回答采用从0（可想象的最差生活质量）到10（可想象的最高生活质量）的数字量表进行量化。单项方法已成功用于人群调查、临床环境和临床访谈，并证明可有效显示对全因死亡率的易感性。在研究地区，该量表已在结核病患者队列中成功使用。
自变量
自变量将使用先前成功应用过的工具进行测量。
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社会人口学变量：收集年龄、性别、婚姻状况、教育水平、宗教、家庭收入、职业和居住地（城市与农村）的数据。
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疼痛：将使用视觉模拟量表测量，分数从0（无症状）到10（可感知的最严重症状程度），反映受访者当周的感受。回答将分类为：无症状（0）、轻度（1-3）、中度（4-6）和重度（7-10）。
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物质使用：将使用世界卫生组织酒精、吸烟和物质使用筛查测试3.1版(ASSIST 3.1)评估酒精、烟草制品和卡塔叶的使用。ASSIST是一个有效且可靠的工具，适用于跨文化环境，可评估多种药物使用，检测不同级别的药物使用，并适用于初级保健机构。在本研究中，各种类型的烟草和卡塔叶将被视为相似。同样，当地的酒精饮料"特拉"、"泰吉"和"阿拉基"将被视为标准饮品。
- 4.
共病：将通过询问受访者是否被诊断患有高血压以外的任何慢性病来收集数据。
- 5.
感知社会支持(PSS)：指期望从个人社交网络获得支持。将使用三项目奥斯陆感知社会支持量表(Oslo 3)在连续水平上测量，分数越高表示感知社会支持越好。
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高血压严重程度：将根据国家指南分为五级：1级、2级、3级、"高血压急症"和"高血压亚急症"。
分析方法
将使用描述性统计总结因变量和自变量。基线时患者中抑郁的患病率将通过计算PHQ-9评分≥10的患者比例来确定。基线抑郁的相关因素将使用具有稳健方差估计的泊松回归进行分析，这是分析结局常见的横断面研究中患病率比值的推荐方法。在基线时PHQ-9评分<10但在第三个月末评分≥10的高血压患者比例将被计算，以确定三个月时的抑郁发病率（风险），同样在六个月时重复此计算。为考察共病抑郁的病程，将计算在三个月和六个月时PHQ-9评分降低超过50%的参与者百分比。从基线到终点的变化效应大小将使用Cohen's d（经Hedges校正）进行测量。为识别PHQ-9评分随时间减少或变化的预测因素，将采用多水平混合效应线性回归（最大似然估计）。重复测量将被视为嵌套在个体参与者内，而个体则嵌套在卫生机构内。评估时间点将被编码为0、3和6，分别对应基线、3个月和6个月的评估。
三个月和六个月时的血压控制状态将被分类为受控或未受控。为评估基线抑郁对高血压控制的影响，将使用具有稳健方差估计的泊松工作模型计算基线有抑郁和无抑郁参与者之间的风险比。随访时间将作为每个结局分析中的权重变量。
为考察共病抑郁对残疾和生活质量的影响，将使用独立样本t检验。为评估从诊断时到随访结束期间健康相关生活质量和残疾评分的变化，将拟合多水平混合效应广义线性模型，将三个测量时间点（基线、三个月和六个月）视为嵌套在个体内，而个体嵌套在卫生机构内。时间将以基线为中心，基线编码为0，第三个月为3，六个月为6。
所有的推断性分析，包括多变量分析中的自变量，都将基于a) 其理论重要性和b) 每个类别中有足够的参与者单元格数量。P值小于0.05将被认为具有统计学显著性。
伦理考量
本研究已获得巴赫达尔大学医学与健康科学学院机构审查委员会(IRB)的伦理批准（2025年4月2日，协议编号：3095/2025）。将从参与者处获取书面知情同意书。数据收集员将为不能读写者宣读信息表和同意书，然后在见证人在场的情况下签字。所有认可自杀条目或在PHQ-9上得分≥10的参与者将被转介至卫生机构的工作人员进行进一步的精神科评估。参与者有权随时退出研究。
预期影响
研究结果将为关于高血压与抑郁之间长期相互作用的稀缺知识体系做出贡献，特别是关于未受控制的抑郁对血压控制的影响，以及高血压患者中抑郁的发生率。关于抑郁病程的发现将帮助临床医生解决是否治疗抑郁，还是期望通过有效管理高血压实现自发恢复的两难困境。
