《PLOS One》：Evaluation of a collaborative care system in primary care in the implementation of ambulatory follow-up in mental health: A study protocol
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本文前瞻性评估了协作医疗系统（med@psy）在法国实施精神健康门诊随访中的应用。研究对比了两种护理路径：一是患者经急诊就诊后出院回家，二是由全科医生（GP）通过协作系统转诊进行精神科会诊。核心在于探究med@psy能否有效替代急诊作为首发途径，以改善患者获得及时、连续门诊护理的比例及功能状态（GAF评分）。这是一项基于现实世界的非随机队列研究，旨在为优化精神健康患者管理策略提供依据。
引言
精神健康的护理可及性与非计划性就诊是重大的公共卫生问题。在精神科领域，这一问题尤为突出，COVID-19大流行进一步加剧了本已不堪重负的医疗系统对服务的需求。全科医生是精神健康服务的首要接诊者，在精神障碍的协调与管理中扮演着战略性角色。然而，传统的分级护理模式存在局限，获得二级精神科诊疗往往困难，导致治疗延迟或不恰当的转诊，精神病急诊科正逐渐成为精神科护理的门户，随之而来的是急诊就诊量的增加。
在此背景下，全科医生与精神科医生之间的协作至关重要。协作护理模式促进了这种合作，其定义为初级保健与精神健康专业人员共享资源、专业知识、知识与决策，以确保人群获得以人为本、有效、高效且由恰当专业人员提供的护理。
为应对上述挑战，med@psy系统应运而生，这是一个基于med@med数字平台的创新性协作护理系统。该系统结合了人工（电话支持）与数字化后勤支持，旨在帮助全科医生应对日常实践中处理精神科病例时面临的困难与孤立感。该系统鼓励全科医生与精神科医生之间的组织与协作，通过共享护理模式，支持全科医生在48小时内获得实时的二级精神科会诊，从而加强协调的患者管理与护理连续性。
该系统主要针对三类可能导致急诊就诊的临床状况中的“短暂急性状态”（如强烈的情绪反应），也可处理处于前驱状态或症状加重的已确诊患者。
研究目的
本研究假设，med@psy系统能够促进门诊随访的快速实施。研究旨在比较两种护理路径下门诊随访的实施情况：一是患者前往精神科急诊科就诊后未住院即出院回家，二是患者经其全科医生通过med@psy系统转诊后进行精神科会诊。
材料与方法
研究设计为一项前瞻性、多中心、非随机比较队列研究，包含两组患者。第一组包括前往图隆-拉塞恩滨海市际医院中心急诊科就诊的患者。第二组包括通过med@psy系统由全科医生转诊进行精神科会诊的患者。
在程序上，符合资格标准的患者将在其咨询后被识别。在获得患者的不反对意见后，研究者将通过电话联系患者。研究入组、干预和评估的时间表及研究流程图如下所示。
对于第一组，患者将在急诊就诊后一周内被联系，了解研究信息。若患者不反对参与，他们将在就诊后一个月和三个月时接受心理学家通过远程咨询进行的全球功能评估（GAF）量表评估及随访信息收集。对于第二组，患者将通过应用程序在会诊后一个月和三个月接受相同的评估。
样本量基于历史数据计算。考虑到10%的脱落率，每组至少需纳入239名患者，这在12个月的入组期内是可行的。
研究的纳入标准包括：年龄≥18岁；符合相应就诊路径（急诊或med@psy转诊）且有门诊随访指征；拥有有效的社会保障权益。排除标准包括：患者反对参与研究；当前已在接受精神科医生随访（定义为过去三个月内至少有一次非紧急会诊）；因自杀企图转诊；未申报全科医生；已纳入研究；不会说法语；处于司法保护或监护下；以及其他可能干扰评估的原因。
研究结局指标
本研究的主要目标是比较两组中，在就诊后一个月内接受了门诊随访的患者比例。门诊随访定义为至少有一次与精神科医生（排除急诊或med@psy会诊）、心理学家或全科医生（仅限精神科相关原因）的会诊。
主要的次要目标包括：比较两组患者在就诊后三个月内接受了门诊随访的比例。其次，通过全球功能评估（GAF）量表比较两组患者的整体心理、社会和职业功能。GAF量表是精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV）的组成部分，提供从100（功能极佳）到1（严重受损）的总体评分。第三个次要目标是评估医疗合作伙伴对med@psy系统使用的依从性。第四个次要目标是描述那些通过med@psy系统获得了48小时内会诊预约但未出席的患者的特征。
统计分析
所有收集的数据将通过描述性统计进行总结。分类变量以频率和百分比描述，连续变量使用中位数、最小值、最大值和均值（标准差）总结。组间比较将使用卡方检验或威尔科克森-曼-惠特尼检验。主要目标将使用法林顿-曼宁检验比较两组间一个月时的门诊随访比例。三个月时的随访比例也将进行类似比较。GAF评分的组间分布将通过非参数威尔科克森-曼-惠特尼检验进行比较。
数据与伦理考量
研究所需数据将来自med@med数字平台、医院急诊病历以及远程咨询中直接从患者处收集的数据。本研究方案已获得伦理委员会批准，研究已在ClinicalTrials.gov注册。研究依据法国法律被归类为涉及人类参与者的第3类研究，采用信息告知与无反对即纳入的程序。
研究现状
患者入组已于2025年1月22日开始，第一位患者于2025年3月3日纳入。入组将持续12个月，预计于2026年3月3日结束最终入组。数据收集和随访计划于2026年6月10日完成，结果预计于2026年9月公布。
讨论
本研究旨在评估通过med@psy系统进行精神科会诊后，与在急诊科进行评估后相比，门诊随访的实施情况。med@psy系统评估的是一种由全科医生发起的新护理路径，它可能成为精神科急诊咨询的替代方案。研究将在现实条件下进行，考虑到了实施中存在的困难与障碍。一个潜在风险是全科医生可能不采纳或不持续使用该系统。
med@psy系统的开发旨在解决获得二级精神健康护理的困难。该系统响应了促进因素，同时限制了障碍：转诊至平台操作简单快捷；它以参与性和自愿性为基础；为全科医生提供本地精神健康网络信息；整合了非计划性护理的报销系统。这一新护理路径的益处在于它基于现有的医疗从业者网络，同时考虑了初级保健实践的实际情况。研究者认为med@psy系统超越了传统的跨专业合作，构成了一种“整合”护理模式，其核心是根据患者需求有效协调护理。
本研究存在若干局限性。它受限于两条路径接收患者的能力，地区医疗人口结构和急诊科组织架构等因素超出研究控制。研究未聚焦单一诊断类别，引入了临床异质性。系统的有效性依赖于全科医生的恰当使用。更广泛的医疗背景变化可能影响护理路径。此外，研究仅评估两种特定类型的护理路径，且未评估患者对随访的依从性或所提供门诊护理的临床有效性。
