《Journal of Cardiovascular Nursing》：The Effect of Progressive Relaxation Exercise Performed Before Coronary Angiography on Anxiety, Comfort, Pain, and Physiological Parameters: A Randomized Controlled Trial
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本研究通过随机对照试验，评估了基于PRECEDE-PROCEED模型的运动康复健康教育方案对腹主动脉瘤（AAA）患者的作用。结果显示，相比常规教育，该方案能显著提升患者出院时及出院后3个月的运动自我效能感（SEE-C）与生活质量（SF-36）评分，为AAA患者术后制定标准化、个体化的康复干预方案提供了循证依据。
研究背景与目的
腹主动脉瘤（AAA）是一种以腹主动脉局部扩张超过正常动脉直径50%为特征的进行性血管疾病，当腹主动脉直径超过30 mm时可临床诊断。主动脉腔内修复术（EVAR）已成为AAA的主流治疗方法，但手术成功仅是长期管理的开始。越来越多的证据表明，患者术后仍面临较高的心血管事件风险，且长期生活质量与功能状态并未随手术自动改善。许多患者持续存在身体、心理和行为上的挑战，例如对运动的恐惧、对运动安全性的担忧以及对动脉瘤复发的焦虑，这常常导致他们有意减少体力活动、久坐行为增加以及健康相关生活质量下降。这些发现强调了将术后护理从“动脉瘤修复”转向以患者为中心的综合健康管理模式的必要性。
在改善长期预后的策略中，运动康复发挥着关键作用。对于AAA患者，适当制定和监督的锻炼可以促进身体恢复、防止体能下降并降低心血管风险，同时可能降低再入院率和全因死亡率。然而，患者对锻炼的依从性仍不理想。许多患者常常缺乏个性化的运动指导、信心、动机，并且存在心理障碍（如恐惧回避），这些障碍阻碍了他们参与康复计划。
作为与患者接触最密切的医疗保健专业人员，护士在促进健康行为改变和促进康复方面具有独特的优势。然而，传统的术后护理模式通常主要关注并发症监测、药物管理和伤口护理，对运动康复的结构化和可持续支持有限。因此，患者通常得到的是零散且非标准化的口头建议，这不足以影响根深蒂固的信念和行为。这一差距凸显了对能够指导制定有针对性、可持续护理干预措施的综合教育框架的需求。
PRECEDE–PROCEED模型为制定结构化健康促进干预措施提供了合适的理论框架。该模型的PRECEDE阶段侧重于通过全面评估来识别影响行为改变的倾向因素、促成因素和强化因素。该模型的PROCEED阶段则包括4个步骤：实施、过程评估、影响评估和结果评估。至关重要的是，对于干预措施的开发，PRECEDE–PROCEED模型提供了一个逐步推进的方法：护理提供者首先确定行为的可修正决定因素（倾向、强化和促成因素），然后选择直接针对这些决定因素的策略，最后通过迭代评估来实施和评估干预措施。
以往研究的证据支持了该模型的有效性。尽管如此，该模型在AAA患者术后运动康复中的应用仍然很少。因此，本研究旨在为接受EVAR的AAA患者开发一项基于PRECEDE–PROCEED模型的健康教育干预措施，并具体检验该干预措施对患者运动自我效能感和生活质量的影响。
研究方法
本研究采用了一项单中心、单盲设计、平行组随机对照试验，在中国一家三级医院的血管外科进行。共纳入70例患者，随机分配至干预组（n = 35）或对照组（n = 35）。干预组接受基于PRECEDE–PROCEED模型的运动康复教育计划，对照组则接受常规的术后运动教育。研究方案获得了内蒙古医科大学附属医院伦理委员会的批准。
研究团队组建了多学科干预团队，包括血管外科医生、注册护士、物理治疗师、临床心理学家和注册营养师。干预措施基于PRECEDE–PROCEED模型的三个阶段进行设计与实施。
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评估阶段：在患者入院时，完成人口统计学变量问卷、生活质量量表（SF-36）和中文版运动自我效能量表（SEE-C）。护士通过简短访谈，了解患者对运动康复的认知情况，识别任何认知偏差，并评估其对康复训练的影响，同时评估计划实施的潜在障碍。将影响患者运动康复行为的因素归类为倾向因素（信念、认知、动机）、促成因素（技能、资源、环境）和强化因素（社会支持、随访、反馈）。通过识别这三类因素中的可修改方面，护士可以为每位患者制定个性化的健康教育计划。
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针对倾向因素的干预：针对患者普遍担心运动会加重病情以及对运动强度和安全性存在疑问的情况，护士开展了有组织的教育课程。内容包括：由临床医生总结的疾病病理生理知识、康复治疗师提供的早期运动益处与安全性说明以及风险预防策略。心理治疗师共同提供心理支持以缓解焦虑。在术后早期（术后第2天），护士指导患者进行肺功能训练以及肢体主动和被动运动。在出院时，护士会强化运动的重要性，并指导适当的运动强度与频率（例如，每周进行3-4天、每次30-60分钟的轻度至中度有氧运动，如散步或慢跑）。从出院到居家康复阶段，持续提供个性化建议以应对家庭运动中遇到的挑战。
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针对促成因素的干预：为了改善患者出院后进行持续有效运动康复的能力，研究采取了以下策略：提供书面运动康复手册，包括自我监测运动强度的方法、安全注意事项、运动进展计划、基于症状的调整计划等。同时对主要照顾者进行同步教育，以构建一个有利的家庭环境并确保持续的监督。建立了一个专门的AAA康复微信公众号，患者可以提交与运动相关的问题，并在多学科会诊后获得护士的定制回复，还可以访问定期发布的康复教程以加强指导的连续性。
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针对强化因素的干预：对患者进行持续随访。随访内容包括检查家庭运动日志、监督运动手册中记录的执行情况；举办线上和线下研讨会，持续了解患者及其家属的心理状态和具体问题，并为康复期间患者及家属的担忧提供心理支持；根据进展和症状及时调整运动处方；定期举办讨论会或小组研讨会以增强动机、同伴支持和信心。这些强化措施促进了持续的行为改变，并最大化了康复效果。
此外，在出院前，每位患者和照顾者都接受了关于警告体征（例如突发腹痛/背痛、头晕、心悸、血压>160/100 mm Hg）、何时联系临床团队、家庭应急步骤以及24小时护士咨询热线访问方式的标准化培训。
研究结局指标为SF-36量表和中文版运动自我效能量表（SEE-C）的得分，分别在基线、出院时和出院后3个月随访时进行评估。数据使用SPSS Statistics进行统计分析。
研究结果
两组患者在年龄、性别、生活环境、教育水平、职业、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、其他心脑血管疾病史及心脏大血管手术史等方面均无显著差异，基线具有可比性。
在运动自我效能方面，干预前两组间差异无统计学意义。出院时，两组患者的自我运动效能差异具有统计学意义，干预组的自我运动效能高于对照组。出院后3个月，干预组的运动自我效能也优于对照组。
在生活质量方面，干预前两组SF-36问卷各维度得分均无统计学差异。在出院时，干预组在所有9个健康维度（包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康、健康变化）的得分均显著高于对照组。在出院后3个月，干预组的生活质量得分同样显著高于对照组。这些结果证明了干预措施的即时和持续有效性。
讨论与结论
本研究发现，基于PRECEDE–PROCEED模型的健康教育对AAA患者的运动自我效能和生活质量产生了积极影响。干预组在出院时及出院后3个月的SEE-C和SF-36得分均显著优于对照组。这表明，基于PRECEDE–PROCEED模型的健康教育能有效改善AAA患者的生活质量并提升其运动自我效能。
分析认为，传统的指南建议患者进行适度运动以恢复健康，但“适度”的范围并未明确界定，这导致大多数患者及其家属对康复锻炼持怀疑态度。而基于PRECEDE–PROCEED模型的健康教育可以根据患者的认知需求逐步推进，在提供基本健康教育知识并满足其基本需求后，通过促成因素和强化因素的教育不断提高健康教育质量，帮助患者接纳运动康复以获得更好的恢复。该教育模式不仅关注相关知识的传授，还通过全面评估识别影响患者参与运动康复的倾向因素和促成因素，从而转变其认知并改善相关行为。它是一种从患者认知和行为、以及将患者家属纳入干预计划等方面对患者运动康复倾向和促成因素的综合评估与干预，以减少患者出院后难以长期坚持运动康复的因素。
同时，出院后3个月的随访结果显示了干预效果的持续性，表明干预带来的益处并非短期或表面的，而是能够对患者的健康状况和心理健康产生持久的积极影响。
因此，研究强烈建议在AAA患者的健康教育中优先采用PRECEDE–PROCEED模型。具体推荐措施包括：心血管专科护士应为患者提供清晰、个体化的运动指导；健康教育应在入院、出院前和随访阶段重复进行以强化关键信息；应为所有患者提供书面运动手册和专用的数字沟通渠道；护士应通过针对性的解释、示范和心理支持，主动识别并解决患者的运动误解和恐惧；建议建立由护士主导的多学科运动康复团队；在出院后随访中，护理人员应使用标准化清单常规监测运动依从性，审查患者进展，识别障碍并及时调整康复计划。
