《Journal of Trauma and Acute Care Surgery》：Management of older adult emergency general surgery patients in the intensive care unit: What you need to know
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这篇综述总结了胸壁损伤，特别是肋骨骨折的最新治疗进展，重点关注了手术稳定肋骨骨折（SSRF）的作用。文章详细探讨了手术指征、时机，以及新兴的胸腔内固定系统（intrathoracic systems）与视频辅助胸腔镜手术（VATS）联合应用的优势，强调早期、彻底地处理胸腔内损伤（如血胸、膈肌损伤）对改善严重胸壁创伤患者预后的重要性。
胸壁损伤与肋骨骨折是创伤患者中最常见的损伤模式之一，据估计，单纯肋骨骨折就占所有创伤患者的10%。胸壁损伤不仅包括肋骨骨折，还常伴有血胸、气胸、膈肌损伤、肺损伤以及纵隔血管器官损伤。肋骨骨折的严重程度和数量是预示这些更深层胸腔内损伤存在的重要标志，死亡率随肋骨骨折数量增加呈线性上升，特别是对于65岁以上的患者，这种“剂量依赖”关系更为明显。
手术稳定肋骨骨折（Surgical Stabilization of Rib Fractures, SSRF）已发展成为治疗肋骨骨折的有效方法，尽管关于其最佳手术指征仍存在相当多的争论。目前存在多种SSRF手术系统，其中一些系统的接骨板完全或部分置于胸腔内。胸腔内固定系统的放置通常需要视频辅助胸腔镜手术（Video-Assisted Thoracoscopy, VATS）的辅助，但VATS也被认为是任何SSRF手术的关键组成部分，无论接骨板放置位置如何。SSRF最初被提出用于预防或解决严重胸壁损伤（尤其是连枷胸骨折模式）相关的呼吸衰竭，随着进一步研究提出该手术可能有效减轻胸壁创伤伴肋骨骨折患者常见的慢性疼痛，潜在的患者群体已经扩大。最近的证据表明，保守治疗的肋骨骨折骨不连存在漏报情况。为了预防疼痛并使患者恢复到伤前的功能状态和生活质量，外科医生致力于减少SSRF相关的肌肉剥离和切断，这使得理论上创伤更小的胸腔内SSRF方法成为一个有吸引力的选择。
手术干预指征
多个国际组织和创伤学会已制定了基于证据的指南，以明确适合进行SSRF的患者群体。大多数指南将第2至第10肋之间出现三处连续完全移位性骨折或同一胸部中央区域出现影像学三根肋骨连枷段的“严重”胸壁损伤作为手术指征。迄今为止，尚无出版物推荐任何一种市售的接骨板系统优于其他系统，也没有书面讨论胸腔内接骨板相对于更传统的胸腔外系统有何优势。同样，虽然有作者撰文阐述了在任何SSRF手术中加入VATS的好处，但由于缺乏高质量数据，尚无系统综述或指南专门讨论手术的这一部分。几项出版物已对胸腔处理进行了规范化或提出建议，但尚未形成共识或指南来标准化治疗。
胸壁损伤学会（Chest Wall Injury Society, CWIS）近期发布的SSRF指征指南进行了总结，主要包括：胸壁不稳定（如影像学连枷胸、严重移位、患者感觉呼吸或移动时有“咔哒声或爆裂声”）；无法脱离呼吸机（无非实质性肺损伤的呼吸机依赖，或疑似因胸壁损伤导致48小时自主呼吸试验失败）；以及无需机械通气的胸壁损伤（任意三根肋骨位移>50%并伴有两种或以上肺部功能异常）。
将需要VATS的胸腔内接骨板或将VATS加入SSRF手术中，增加了对胸腔的彻底评估，允许外科医生在处理骨折的同时处理胸腔内的任何损伤。虽然横断面成像对肺或膈肌损伤、肺疝或胸腔内存在未引流的血液的诊断具有高度敏感性和特异性，但这些类型的损伤可能在初次成像中被遗漏或忽视。此外，这些损伤在入院后数天内的演变常常表明损伤最初过于细微而难以察觉。特别是膈肌损伤，在伤后几天内很容易处理，但如果被遗漏，延迟修复会因时间的推移不可避免地导致组织缺损而变得异常困难。同样，如果在SSRF手术期间发现并处理，肺疝或损伤也可以很容易地通过手术纠正。血胸及其棘手的问题——脓胸，如果得不到处理，会显著延长住院时间，对于更脆弱的患者群体，可能导致呼吸衰竭、多次干预甚至死亡。虽然VATS不能保证避免所有胸腔并发症，但有数据表明，在SSRF患者中，其发生率要低得多，它是处理这些损伤的最佳早期机会，且几乎没有什么坏处。
手术干预时机
随着SSRF经验的增长，我们对其益处和局限性的理解也在不断演变。关于手术时机，建议已转向在手术指征明确时进行早期手术干预。“早期手术”的定义本身也随着时间的推移而变化，从小于72小时发展为小于24小时。早期手术与减少手术时间、术中失血量、术后呼吸机依赖、肺炎和住院时间相关。
胸部创伤，特别是肋骨骨折，已知是创伤严重程度的标志，某些特征被发现与发病率、死亡率和伴随损伤的增加相关。毫不奇怪，在存在伴随损伤的情况下进行SSRF的时机建议也随着新证据的出现而演变。例如，创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）最初被认为是SSRF的禁忌症，但最近的数据表明，除了最严重的颅内出血病例外，TBI不应延迟SSRF。
如前所述，由于能够在固定时评估和处理胸腔，VATS联合内固定可能比胸腔外SSRF更有优势。虽然很少有证据直接比较胸腔内与胸腔外接骨板的疗效，但大多数最新证据继续支持在指征明确时尽早进行固定。肺挫伤可以通过VATS直接评估，有证据表明在肺损伤的情况下早期固定是安全的。血胸和残留血胸也可以在手术固定期间处理，对于残留血胸，早期VATS可以与“顺势而为”的内固定方法结合，允许对多种病理进行早期确定性处理。同样，创伤性膈疝可以在手术固定时诊断和处理，一些作者认为在此情况下，SSRF时进行早期VATS具有显著优势。
胸腔内接骨板系统的考量
美国有两种食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准的胸腔内接骨板系统。第一代系统仅提供胸腔内放置的接骨板，而第二代系统则同时提供胸腔内和胸腔外放置的接骨板。其他关键区别包括接骨板结构的设计、固定方法和接骨板材质。第一代系统使用两个螺纹柱，当完全展开时锁定位置，形成刚性结构。该结构依靠钢丝输送系统在胸腔内放置。柱子在外部用螺母和垫圈固定。由于没有螺钉，最终结构不依赖螺钉-骨皮质的相互作用来固定，而是依靠柱子和螺栓。最后，第一代接骨板是一种钛合金，预成型且不易通过弯曲修改。第二代系统由胸腔内和胸腔外可部署的接骨板组成，使用高抗拉强度增强缝合锚钉和预配置的线结及垫圈固定，并通过张力器收紧。胸腔内和胸腔外接骨板都预成型，但由于采用刚性较低的钛复合材料，更容易通过弯曲进行修改。
两种系统放置接骨板的方法有共同点也有差异。两种系统都需要进入胸腔，无论是直接开胸还是通过VATS，以将接骨板送至位置。通过足够大的切口暴露骨折线外部，以便在骨折线两侧钻导孔。两种系统都使用输送导管（例如，小口径饲管或缝线套圈）以便将钢丝或缝合锚钉外置。两种系统之间的差异包括可用的接骨板长度不同、钻头和导孔尺寸不同，以及钻导孔时允许的角度偏差不同。由于第一代系统的柱子展开后结构刚性很强，导孔对角度偏差的容忍度非常低，必须小心确保钻头垂直于肋骨，以防止接骨板接触不良。
使用胸腔内接骨板相对于胸腔外接骨板可能有优势，并且每种胸腔内系统都有其独特的特点，可能在特定情况下提供独特的优势。总体而言，使用胸腔内接骨板可以最小化外部暴露和切口，特别是在难以到达的部位（如肩胛下），并且能够在螺钉所需空间有限的部位稳定骨折。然而，这两种系统都不能消除对胸部切口的需求。由于胸腔内接骨板可以仅用两个钻孔放置，肋骨前皮质的暴露量被最小化，进而执行这种暴露所需的切口也可以最小化。这些系统的另一个优点是接骨板可以相对于导孔在不同的内部位置固定。这允许一种悬臂式固定，接骨板相对于导孔具有内侧或外侧的偏置，这对于稳定靠近肋软骨连接处的骨折特别有用。第一代系统的一个可能在某些情况下有益的差异是其结构的整体强度高于第二代系统。与第二代系统使用的钛板的可塑性及锚钉固有的弯曲性相比，这可能在特定骨折部位/模式中提供更优越的固定和支撑。另一方面，第二代系统中使用基于缝线的锚钉消除了第一代系统所见的一些角度限制，并允许使用直角设备，通过更小的切口提高可及性。第二代系统使用的钛复合材料改进的可塑性对于肋骨曲度最明显的后部骨折也有优势。这些接骨板比第一代系统使用的钛合金板更容易塑形。
其他考量
与所有外科手术干预一样，主刀医生必须权衡许多风险和益处，以确定最佳的干预方法。如前所述，定向可视化和胸腔镜引导极大地有助于观察胸腔内缺损。虽然市售的胸腔内固定解决方案主要是胸腔内的，但也有需要可视化观察的外部组件。
结构的局限性
几种市售结构都存在局限性和益处。其中一项局限是需要暴露骨折的胸腔外皮质。这对于创建双皮质缺损以及确保外皮质的复位是必要的。如果骨折模式非常靠后（在横突后方）或位于前部肌肉附着点下方（前锯肌止点），这可能有时会受到限制。此外，胸廓的曲率可能过于陡峭，无法适应钛板的曲率。虽然前部和内部接骨板系统都受此限制，但可以考虑结合多种技术，包括Pieracci以及Di Napoli等人在各自报告中描述的反向塑形技术。
骨质质量/密度
除了物理和解剖学限制外，还应考虑患者因素，如骨质疏松性骨骼或软骨边缘。两种内部系统都获准用于骨质疏松性骨骼，并且在体外，与传统的双皮质或单皮质锁定螺钉结构相比，使用双皮质柱和锁定系统可能在结构的刚度和稳定性方面显示出一些生物力学优势。然而，迄今为止，尚无基于证据的文献支持其在体内的这种益处。
感染并发症
在《外科感染》杂志发表的“外科感染学会：胸壁损伤学会关于创伤性肋骨或胸骨骨折手术稳定期间使用抗生素以降低植入物感染风险的建议”中，数据不足以推荐常规抗生素治疗。也没有足够的研究表明在胸腔感染（如脓胸）的情况下放置内植物是禁忌症。几篇论文显示硬件感染率较低，从<0.5%到<5%不等。然而，这些研究并未特别区分在插入时存在活动性感染的患者。此外，尚不清楚与感染本身毗邻的胸腔内接骨板是否比被胸膜屏障（即使在多个位置被破坏）隔开的接骨板风险更高。在获得更好的数据之前，我们建议避免在感染区域放置异物。
重复胸腔内干预
由于缺乏纵向研究且技术日新月异，一个尚未被研究的领域是术后因侵入胸膜腔而形成的粘连。虽然一些研究显示VATS后粘连发生率仅为10%，但如果存在漏气，这一比例可能高达50%。硬件植入后的潜在发生率仍然未知。虽然粘连本身对肺功能的生理影响很小，但如果需要重复进行胸部干预，则会带来很大的并发症风险。同样，在硬件失效和感染率较低的情况下，这可能只是风险效益分析中的一个微小考虑因素。
其他考量
近期一篇题为“多发肋骨骨折患者的现代管理：你需要知道的事”的文章中，Sarani和Pieracci医生讨论了手术干预的成本分析。总的来说，在本文撰写时，市售的胸腔内固定系统的成本要么与胸腔外系统相似，要么略高。然而，由于这主要基于机构合同，并且必须与手术部署的时间和专业知识相平衡，因此需要许多因素来确定一种成本是否被另一种所抵消。本文作者不确定一种系统相对于另一种的成本效益，但关于手术的总体成本，我们也赞同先前作者的陈述：“固定成本必须低于与SSRF相关的成本节省，才能使该手术在经济上可行。”
最后，我们希望指出缺乏支持使用任何个别植入系统的高质量数据。迄今为止，尚无证据（无论是前瞻性的还是回顾性的）证明任何特性使一个系统优于另一个系统。与仅仅5年前相比，市场上有更多具有独特功能的市售产品。部署方法、固定方式、植入物材料以及许多其他因素都在不断发展，但没有关于优越性或非劣效性的具体证据。外科医生应谨慎地努力确定他们对特定设备植入和正确重建的掌握程度，以确保最终结果能够实现解剖对位的恢复、肺功能的恢复以及结构的耐久性。
除了缺乏特定植入物和手术方法（内部与外部）的证据外，还有一部分证据不支持SSRF的益处。胸壁损伤学会成员在最近的一篇社论文章中，告诫人们谨慎解读正面和负面的研究，并再次恳请外科医生依靠判断和经验来决定是否需要干预。
结论
过去十年间，接受手术治疗的胸壁损伤患者数量显著增长。同时，用于稳定胸壁的市售系统的多样性也有所增加，彻底改变了可用的手术选择和技术。SSRF的胸腔内入路不仅允许通过更小的切口和更短的手术时间部署稳定结构，而且还提供了评估和处理半侧胸腔的额外好处。虽然目前这些系统的使用应完全由外科医生的偏好和熟悉程度驱动，但探查和治疗其他损伤以及有效处理胸膜腔的能力是SSRF的重要组成部分。
