《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》：Right heart function matters: prognostic value of sPAP, TAPSE and RV–PA coupling in a real-world cohort of TAVI patients
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右心室功能是结构性心脏病公认的预后因素，但在TAVI患者术前风险评估中并未常规纳入。本研究回顾性评估了565例接受经股动脉TAVI治疗的患者中，收缩期肺动脉压(sPAP)、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)及右心室-肺动脉(RV–PA)耦合(TAPSE/sPAP比值)的预后影响。结果表明，sPAP升高及TAPSE/sPAP降低（RV–PA失耦联）与长期全因死亡率增加显著相关，且其预后价值在≥80岁、男性及左心室射血分数与每搏输出量指数正常的患者中更为突出。该研究支持将RV–PA耦合评估纳入常规术前评估，以改善风险分层并识别高危患者。
对于许多老年患者来说，严重的主动脉瓣狭窄如同一道逐渐收紧的阀门，不仅让左心室不堪重负，其影响的涟漪还会波及整个心肺循环系统。长期以来，临床的关注焦点多集中在左心室的结构与功能变化上，而作为“血液泵送旅程最后一站”的右心室，其健康状况却常常被忽视。然而，已有证据表明，右心室功能在心衰等多种结构性心脏病中是至关重要的预后“风向标”。在当下快速发展的经导管主动脉瓣植入术（TAVI）领域，一个关键问题日益凸显：在患者进行这项微创换瓣手术前，常规评估项目是否遗漏了右心功能这一环？右心室的压力负荷与收缩功能，究竟谁对患者的长期生存影响更大？为了解开这些谜题，研究人员在《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》上发表了一项聚焦真实世界TAVI人群的深入研究。
本研究是一项单中心回顾性队列研究。核心研究人群为2016年至2022年间连续接受经股动脉TAVI的565例患者（平均年龄82.1 ± 5.1岁）。所有患者均在术前接受了标准化的经胸超声心动图评估，核心测量指标包括：收缩期肺动脉压、三尖瓣环收缩期位移以及由此计算出的RV–PA耦合。研究的主要终点为TAVI术后至多84个月内的全因死亡率。统计分析采用了Kaplan-Meier生存分析、Cox比例风险回归模型等方法，并对年龄、性别、左心室射血分数等亚组进行了深入的交互作用分析。
研究结果
患者基线特征
在565例患者中，sPAP升高（≥35 mmHg）者占61.2%，TAPSE降低（≤18 mm）者占22.3%，而RV–PA耦合受损（TAPSE/sPAP < 0.55 mm/mmHg）者高达46.5%。与功能正常者相比，存在右心功能障碍的患者年龄更大，心功能分级更差，心房颤动、N末端B型利钠肽前体水平以及外科手术风险评分更高。
生存分析
经过平均47.1个月的随访，生存分析显示：
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sPAP升高（≥35 mmHg）的患者长期生存率显著低于sPAP较低的患者。
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最显著的生存差异出现在RV–PA耦合受损（TAPSE/sPAP < 0.55）的患者中，其死亡率在整个随访期间都显著增高。
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相比之下，单纯的TAPSE降低（≤18 mm）与长期死亡率并无显著关联。
亚组与交互作用分析
进一步分析揭示了右心参数预后价值的异质性：
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sPAP与TAPSE/sPAP：在年龄≥80岁、男性、以及左心室射血分数与每搏输出量指数正常的患者中，sPAP升高和RV–PA耦合受损与死亡风险的关联最为显著。
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TAPSE：其预后价值较弱且不一致，仅在老年患者和低跨瓣压差主动脉瓣狭窄患者中显示出显著关联。
多变量分析
在调整了混杂因素后：
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在年龄≥80岁的患者中，sPAP升高、TAPSE降低以及RV–PA耦合受损均能独立预测死亡率。
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在男性患者中，sPAP升高和RV–PA耦合受损是死亡的独立预测因子，而TAPSE则不是。
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在左心室射血分数正常、每搏输出量指数正常或高跨瓣压差主动脉瓣狭窄的患者中，这些右心参数未能提供独立的预后信息。
讨论与结论
本研究的核心发现是，在TAVI术前，右心功能障碍的预后意义并非“一视同仁”，而是高度依赖于患者的临床背景。研究明确指出，反映右心室后负荷增加的sPAP升高和整合了功能与负荷的RV–PA耦合受损（TAPSE/sPAP降低），是比单纯右心室收缩功能指标（TAPSE）更强大的长期死亡预测因子。这提示，在主动脉瓣狭窄的病理生理过程中，右心室所承受的压力超负荷，而非其内在的收缩力衰竭，可能是驱动不良预后的关键机制。因此，像TAPSE/sPAP这样的综合性指标，能更敏锐地捕捉到右心室对后负荷增加的代偿能力是否“力不从心”。
研究特别强调了两个“放大器”群体：高龄患者和男性患者。在≥80岁的患者中，年龄相关的生理储备下降、心肌纤维化倾向等“右心室脆弱性”因素，使得他们对压力负荷的代偿能力显著削弱，因此右心参数异常所带来的死亡风险急剧放大。而在男性患者中，潜在的激素差异（如雌激素的缺失可能削弱心肌保护作用）以及更高的左心室质量、血管僵硬度，可能共同导致了其对右心室后负荷增加的耐受性更差，使得相同的sPAP或TAPSE/sPAP值在男性中预示着更高的风险。
这项研究具有重要的临床启示。它有力地论证了将右心评估，特别是易于计算的RV–PA耦合指标，整合到TAVI术前常规风险评估中的必要性。这有助于在心肺团队决策时，更精准地识别那些看似左心功能尚可，但右心已处于代偿边缘的“脆弱型”患者。对于这类患者，可能需要更审慎地评估手术时机，并在术后进行更密切的随访监测。总之，该研究将目光从传统的左心焦点移开，照亮了右心功能在TAVI预后中的关键角色，为改善这一日益普及的微创手术的患者筛选与长期管理提供了新的视角和实用工具。
