《Brachytherapy》：Point S (sigmoid) doses and correlation with late recto-sigmoid adverse events in patients undergoing image-based brachytherapy for cervical cancer: clinical outcomes
编辑推荐：
晚期直肠- sigmoid出血与近距离放疗剂量关系研究，通过回顾性分析60例局部晚期宫颈癌患者，发现“ sigmoid点”（Point S）剂量≥75 Gy3与≥2级出血显著相关（p<0.003），而传统2cc直肠和 sigmoid剂量无统计学差异。研究验证了Point S作为 sigmoid剂量替代指标的有效性，为制定更精准的肠管剂量限值提供依据。
普拉奇·米塔尔（Prachi Mittal）|J. 卡马尔纳特（J. Kamalnath）|玛尤里·查尔纳利亚（Mayuri Charnalia）|A.K. 安贾娜（A.K. Anjana）|吉万舒·贾恩（Jeevanshu Jain）|安基塔·古普塔（Ankita Gupta）|苏普里娅·乔普拉（Supriya Chopra）
印度孟买霍米·巴巴国家研究所（Homi Bhabha National Institute）塔塔纪念中心（Tata Memorial Centre）塔塔纪念医院（Tata Memorial Hospital）放射肿瘤学与医学物理系
摘要
目的
图像引导的近距离放疗（Brachytherapy, BT）建议为直肠和乙状结肠的2立方厘米（2 cc）区域设定了剂量限制；然而，虽然直肠剂量与毒性的关联已经得到充分证实，但类似的证据对于乙状结肠剂量仍较为缺乏。由于乙状结肠的位置变化较大，我们之前提出了一个替代指标——“乙状结肠点”（Point S），现在需要对其进行前瞻性验证，以确定其与晚期直肠-乙状结肠不良事件（Adverse Events, AEs）之间的关联。
方法
本研究纳入了接受化疗放疗以及基于磁共振成像（MRI）的腔内或混合式近距离放疗的患者。晚期直肠-乙状结肠不良事件根据CTCAE v4标准进行了前瞻性记录。通过回顾性分析在近距离放疗计划中确定了“乙状结肠点”（Point S）。计算了直肠2立方厘米、乙状结肠2立方厘米/0.1立方厘米以及“乙状结肠点”的等效剂量（Equivalent Dose in 2 Gy Fractions, EQD2）。单变量分析评估了这些剂量与晚期不良事件之间的相关性。
结果
共分析了60名患者，中位随访时间为48个月。其中9名（15%）患者出现了≥2级的直肠-乙状结肠出血。不同剂量组患者的EQD2中位数分别为：直肠2立方厘米组为67.4 Gy3 vs 72 Gy3（p = 0.39）；乙状结肠2立方厘米组为70.4 Gy3 vs 71.3 Gy3（p = 0.65）；乙状结肠0.1立方厘米组为91.8 Gy3 vs 94.5 Gy3（p = 0.40）；“乙状结肠点”组为74.4 Gy3 vs 92.3 Gy3（p = 0.017）。单变量分析显示，只有“乙状结肠点”剂量≥75 Gy3与直肠-乙状结肠出血风险增加显著相关（p = 0.017）。逻辑回归分析进一步证实，较高的“乙状结肠点”剂量会增加≥2级出血的风险（p < 0.003）。
结论
“乙状结肠点”是估算近距离放疗中乙状结肠剂量的一个有前景的替代指标。当“乙状结肠点”剂量≥75 Gy3时，患者发生≥2级直肠-乙状结肠毒性的风险显著增加。
引言
对于接受化疗放疗和基于图像的近距离放疗（Brachytherapy, BT）的宫颈癌患者，风险器官的剂量以D2 cc表示。尽管接受了化疗放疗和近距离放疗，部分患者仍会出现晚期不良事件。这些不良事件可能与泌尿生殖系统或胃肠道系统有关，也可能表现为阴道毒性。在一项大型多中心前瞻性研究中，使用基于图像的自适应近距离放疗技术，51个月的中位随访期内，3–5级不良事件的发生率为14.6%（1）。这些症状包括瘘管形成、胃肠道出血、胃肠道狭窄、输尿管狭窄、尿失禁、尿频、膀胱炎、阴道狭窄和黏膜炎。胃肠道（尤其是直肠-乙状结肠）出血是治疗的主要晚期并发症，尤其是当直肠接受2立方厘米剂量时。EMBRACE研究表明，直肠接受70–75 Gy3的剂量与直肠出血风险增加有关（1,2）。尽管多项研究评估了直肠剂量与不良事件之间的预测模型（3,4），但尚未有研究证明乙状结肠剂量与乙状结肠不良事件（包括出血）之间的相关性。由于乙状结肠的位置变化较大，同一区域可能无法接受高剂量。先前的研究表明，乙状结肠D2 cc的剂量在多次放疗分次之间的平均变化幅度可达11.9%，这使得累积剂量计算非常具有挑战性（5）。在我们之前发表的初步研究中，我们提出了“乙状结肠点”，这些点可用于多次放疗分次中的剂量累加，并可能有助于预测乙状结肠不良事件（6）。我们通过一种专用的虚拟内镜方法确定了这些点，该方法基于在我们中心接受化疗放疗和基于MRI的近距离放疗患者的横截面图像来追踪乙状结肠的轨迹。识别出高剂量区域的放疗分次重叠部分，并定义了“乙状结肠点”及其空间精度。随后在另一组患者中通过近距离放疗图像验证了这些剂量点的准确性。因此，我们提出了两个“乙状结肠点”（SP1和SP2）。这些点位于身体轴线上，以宫颈口水平为参考进行定义。在之前研究的基础上，我们旨在通过将这两个“乙状结肠点”与接受（化疗）放疗和基于图像的近距离放疗的局部晚期宫颈癌（LACC）患者中的直肠-乙状结肠不良事件进行关联，以验证其有效性，这些患者使用了多种妇科近距离放疗装置。
方法部分
本研究纳入了2018至2022年间在我中心接受局部晚期宫颈癌（LACC）治疗的连续患者队列（7,8）。治疗方案包括总剂量为45 Gy的化疗放疗，分25次完成（每次1.8 Gy），必要时进行淋巴结同步整合增量照射；同时采用多分割高剂量率（HDR）的腔内（IC）或腔内-间质联合近距离放疗（IC/IS）。每次放疗的剂量为7 Gy。
结果
2018至2022年间，共有60名LACC患者参与了本研究，这些患者接受了25次分次的化疗放疗，总剂量为45 Gy，同时进行了5个周期的顺铂化疗。必要时，对受累淋巴结进行了同步整合增量照射，剂量为52.5–55 Gy，分25次完成。本研究共收集了114组不同的近距离放疗分次CT/MR数据。
讨论
胃肠道或直肠-乙状结肠出血是接受化疗放疗和近距离放疗的LACC患者的主要症状之一。已有大量研究评估了直肠炎的症状和直肠剂量。EMBRACE研究中，1341名LACC患者接受了累计剂量为62 Gy的直肠照射和64 Gy的乙状结肠照射，5年内的3级胃肠道并发症发生率为8.5%（1）。研究显示直肠剂量与不良事件之间存在关联。
结论
我们认为“乙状结肠点”是评估近距离放疗过程中乙状结肠所受剂量的重要指标。当“乙状结肠点”剂量≥75 Gy3时，患者发生≥2级直肠-乙状结肠出血和其他不良事件的风险显著增加。需要在前瞻性试验中进一步验证这一结论，并通过内镜检查进行相关性验证。
数据可用性声明
研究数据存储在机构数据库中，可根据相应作者的要求提供。
